胆总管结石临床路径-全国征求意见稿.doc.doc

胆总管结石临床路径 （县级医院版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术治疗日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复13-15天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。 2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。 3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。 3.无需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。 3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。 （十二）参考最高限价：15000元。 二、胆总管结石临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石术+T管引流术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第1-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成病历 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房录 确定诊断和手术日期术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房 向患者及其家属交待围手术注意事项手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项普通外科RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片 超声心动、腹部CT、MRCP长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在麻下行：术前禁食水 明晨留置胃管、尿管 抗菌药物术前30分钟使用 长期医嘱： 普通外科级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引记量 尿管接袋记量 腹腔引流管接袋记量 记24小时出入量 抗菌药物 临时医嘱： 心电监护吸氧 补液 复查血常规、血、凝血其他特殊医嘱 医师 签名 时间 住院第2-4天 （术后第1天） 住院第3-8天 （术后第2-5天） 住院第8-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 观察T管引流情况 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 观察患者腹部症状和体征变化 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 禁食水 临时医嘱： 止痛 伤口换药 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 血常规肝功、电解质 复查血淀粉酶 腹部长期医嘱： 主要 护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患