糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的岛素治疗胰岛素治疗.doc

糖尿病的胰岛素治疗 益阳市中心医院内分泌科 刘丽君 随着经济的增长和生活方式的改变，糖尿病的发病率越来越高，2005年平均患病率已达4.6%。我国目前已有糖尿病患者4000多万，预计到2025年将达到6000万。糖尿病可以引起各种并发症，导致心脑血管意外事件的发生，肾衰竭，肢体坏死，伤口难于愈合，以及各种感染性疾病，从而致残、致死，危害很大，其死亡率仅次于肿瘤和心血管疾病。 研究证明良好的血糖控制可以减少并发症,改善生存质量,延长寿命,降低医疗费用。糖尿病的治疗包括五架马车：1.糖尿病教育；2.饮食治疗；3.运动治疗；4.药物治疗—口服药物与胰岛素；5.自我血糖监测。 我们已经认识到2型糖尿病发病的两大中心环节--胰岛素分泌缺陷与胰岛素抵抗。正常人胰岛B细胞一天24小时都在分泌着较少量的胰岛素以供机体所需,而当我们进食后,胰岛细胞受到刺激,迅速分泌较多的胰岛素,以降低餐后的高血糖,使机体的血糖处于较平稳的状态。胰岛素的分泌包括两个时相：第一时相----快速分泌相：(细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降。第二时相----延迟分泌相：快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右。早期胰岛素分泌具有重要的生理意义：抑制肝葡萄糖产生，减轻餐后血糖上升，减轻后期的高胰岛素血症，一相释放消失可预测 IGT 和糖尿病的发生，餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要。由于种种原因导致胰岛素抵抗以及胰岛B细胞分泌功能受损后，就出现了高血糖。 2型糖尿病人存在胰岛素分泌缺陷：缺乏对第一时相胰岛素分泌应答，缺乏对静脉输注葡萄糖及进餐后的早相胰岛素分泌应答，餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态，胰岛素分泌搏动小而不规则，胰岛素分泌逐年减少。UKPDS的研究表明临床上诊断2型糖尿病时，胰岛(细胞功能大约为正常人的50%, (细胞的胰岛素分泌功能每年一4.5%的速度进行性丧失，经过10~15年，大多数患者胰岛(细胞功能几乎完全丧失，除非得到合理的干预措施。90年代以来,国内外专家治疗糖尿病的观念发生了转变,从单纯降糖到注重胰岛功能的保护，以及改善胰岛素抵抗。使胰岛素扮演了极其重要的角色： 恢复第一时相胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗 减少慢性并发症的发生 保护心血管 1997年，以色列专家Ilkova等对14例新诊断的2型糖尿病患者用胰岛素泵强化治疗两周，然后停药，其中有9例病人随后仅通过饮食控制就可使血糖保持正常平均达3年以上。这说明在糖尿病早期，胰岛β细胞功能损害是可逆的，早期胰岛素强化治疗可以明显改善病人胰岛分泌功能。我国学者得出的结论基本相同，而且还证实，早期强化治疗能够恢复第一时相的胰岛素分泌，这意味自然病程向后倒退到几年前的“糖调节异常”阶段，其临床重要性不言而喻。此外，许多对磺脲类药物继发性失效者可以重新恢复对药物的敏感性。并且迄今临床上并没有证据显示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，恰恰相反，经过胰岛素治疗后能够增加外周组织对胰岛素的敏感性。芬兰学者观察到，胰岛素治疗使胰岛素作用的受体后缺陷得到部分逆转，从而保持较低血糖值。此外经过两周治疗以后，平均每日胰岛素需要量下降23％。并不象我们许多患者担心的打了胰岛素就不能停或者胰岛素有依赖性。UKPDS试验表明，HbA1C每增加1％，心梗危险性增加14％，卒中危险性增加12％，充血性心衰危险性增加16％。通过强化治疗可以显著减少2型糖尿病的微血管慢性并发症。空腹血糖小于7.8mmol/L、糖化血红蛋白小于7％即可显著降低微血管病变，但最近一些资料显示，达到上述标准可以明显减少微血管病变，但对预防大血管病变还远远不够，后者要求对血糖控制更加严格。目前还没有哪种口服降糖药物能与胰岛素媲美，即便是将两种或两种以上降糖药物联用，降糖效果的增加也很有限，而且像磺脲类等促胰岛素分泌剂还存在着随病程延长而疗效递减的现象，而胰岛素的降糖作用强大而且持久。目前主张：血糖降得越低越好，而胰岛素就是最佳选择，当然前提是要合理应用。 那么什么时候开始胰岛素治疗——国际性指南 IDF 2005: 大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需外源胰岛素治疗 当口服药物和(或)生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗； 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006 对于病人个体而言， HbA1c的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（﹤6.0%） 新发2型糖尿病饮食控制和运动治疗未达标、早期采用胰岛素治疗2—3 个月，可使DM逆转2—10年。另外，初发消瘦的2型DM者，FBS 15mmol/l，急性并发症或严重慢性并发症，应激情况(感染,外伤,