头痛的鉴别诊断(精)头痛的别诊断(精)头痛的鉴别诊断(精)头痛的鉴别诊断(精).ppt

头痛疾病的鉴别诊断要点 1.头痛的发病形式和经过 突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等) 数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等) 在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等) 在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等) 长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等) 头痛疾病的鉴别诊断要点 2.头痛的部位、性质和程度 头痛的部位： 一侧性(偏头痛!丛集性头痛) 两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤) 局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病) 在性质和程度方面： 与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛) 非搏动性头痛(紧张型头痛) 刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛) 从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血) 头痛疾病的鉴别诊断要点 3.持续时间、频率和日内变化 头痛的持续时间： 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛) 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛) 持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎) 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛) 每日几乎定时反复发作(丛集性头痛) 1个月2~3次发作(偏头痛) 午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛) 清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤) 头痛疾病的鉴别诊断要点 4.先兆和伴随症状 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛); 伴随症状包括： 一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛) 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛) 发热(脑膜炎) 呕吐、光或气味过敏(偏头痛) 风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等 头痛疾病的鉴别诊断要点 5.诱发因素和加重因素 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛 头痛疾病的鉴别诊断要点 6.家族史和既往史 偏头痛有家族史者较多 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等 头痛疾病的鉴别诊断要点 7.查体时的注意要点 在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等； 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。 有先兆偏头痛的临床表现 1. 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药 曲普坦类： ? 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)25~50mg, p.o 6mg皮下注射 ? 佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o 治疗 副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等 1. 发作期治疗 (2) 麦角类 ? 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.25~0.5mg肌肉静脉注射 ? 麦角胺(ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o, 2.0mg舌下栓剂直肠给药 治疗 副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩 大量常服可引起高血压肢体缺血性坏死 1. 发作期治疗 麦角生物碱曲普坦类是强力血管收缩剂 严重高血压心脏病患者禁忌 (3) 镇静药： 苯二氮卓类可促使病人镇静入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100~150mg, p.o 治疗 1. 发作期治疗 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 ? 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) ? 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪 ? 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活工作 ? 急性期麦角生物碱治疗不能耐受禁忌的患者 治疗 2. 预防性治疗 β-受体阻滞剂 心得安(propranolol)5~20mg, 2~3次/d; 有效率约50% 小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限 治疗 副反应: 抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等 禁忌证: 哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史 2. 预防性治疗