危重病营养治疗.doc

转自医讯论坛：危重病肠内营养治疗课前问答：　　1.对有胃肠功能的病人直接经肠道提供营养物质，其重要目的是：　　A.满足了机体对营养的需求 B.维持肠道免疫功能。　　　 2.肠内营养的费用是否高于静脉营养的费用？A.否 B.是　　一、肠内营养的指征胃肠道功能状态因疾病状态不同个体差异较大。相当部分危重患者由于肠道缺血/再灌注损伤、腹腔炎症使肠壁水肿、粘连等，以及手术、创伤使胃肠道吸收、分泌、消化能力与蠕动能力部分受到损害，难以达到理想的完全肠内营养，且易出现不耐受现象。近年来的研究证实了大手术、烧伤、创伤等应激后早期肠道营养的可行性与益处。只要危重患者肠功能状态允许，特别是小肠运动、吸收、消化功能允许，应该尽早考虑给予肠内营养。临床应用时应考虑以下因素： 　　1.不能经口摄入正常固体食物以获得所需足够热量与营养物者。如机械通气的患者或经口摄食量＜2/3需要量； 　　2.可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给； 　　3.经过早期复苏与抗休克治疗，循环稳定，水、电解质与酸碱失衡纠正； 　　4.严重低蛋白血症予以纠正，血浆白蛋白水平28～30g/L。临床资料显示，血浆白蛋白＜25g/L者，腹泻发生率较血浆白蛋白＞28g/L者明显增高； 　　5.胃液贮留量不多，24h＜200～300m1，临床无腹胀存在，或可闻及肠鸣音。 二、肠内营养支持的禁忌证 　　某些危重患者或疾病的危重时期不宜选用肠内营养，主要包括： 　　1.严重应激状态 血流动力学不稳定，水电酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后，再酌情考虑肠道喂养的时机； 　　2.腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养； 　　3.机械性完全性肠梗阻和麻痹性肠梗阻； 　　4.肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限； 　　5.急性肠道炎症伴有持续腹泻、腹胀者，吸收功能差； 　　6.较严重消化道出血及剧烈呕吐。 三、肠内营养支持的时机 　　 近10年来，人们越来越认识到早期肠道喂养的重要意义。在维持营养代谢的同时，其重要的药理作用在于维护、支持了肠粘膜屏障与消化功能，改善于组织灌注，明显降低了感染性疾病与MODS的发病率等。为此提出的“只要肠道仍在工作，就要用它”观点，并在临床实践中遵循这一原则。具体可参考几方面因素： 　　1.危重患者早期肠道喂养建议在患病24～48h内开始。前提是血流动力学基本稳定，腹腔感染灶清除或得到控制。　　研究显示，严重烧伤患者早期出现的高代谢反应，而早期(48h内)肠内营养明显降低了肠源性高代谢反应，使能量消耗降低，同时维护了肠粘膜屏障功能，改善肠通透性；大手术、创伤后的危重患者早期肠内营养，可从手术后12～48h开始实施，但较理想的是24h内。术后早期的肠内营养有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。 　　2.全身性感染和MODS危重患者，病情往往较重，受累的器官多，相当部分患者存在不同程度的肠道功能障碍，肠内营养特别是早期肠内营养难以理想实现，腹胀、胃液贮留以及误吸等并发症也较多。这类患者肠内营养的药理作用大于其营养作用，争取在适宜的时期开始肠道喂养，以肠外营养+肠内营养形式实现危重患者的营养支持，并使肠内营养比例超过20％。四、肠内营养支持途径选择及建立 　　 肠内营养置管类型包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口置管。鼻胃管、鼻肠管可通过非手术方法置入，而胃造口或空肠造口置管则通过手术或内镜协助下完成。胃肠功能良好、神志清醒的患者，应放置鼻胃管，但存在返流，误吸等并发症，而且常常需要进行胃肠减压。因此，鼻胃管不宜首选。应选择放置鼻空肠导管，导管尖端应达到幽门以下。达屈氏韧带以下更为理想。急性胰腺炎患者导管顶端位置应更低，以减少对胰腺分泌的影响。鼻肠导管与胃或空肠造口置管是ICU患者常常选择的肠内营养通道。 　　1．经鼻肠导管 合并吞咽困难或放置气管插管的患者，经鼻置管不易成功，或难以通过幽门，可采用经导丝置管或内镜协助下，将营养管送入食管以及通过幽门。此法成功率高，患者易于耐受，绝大多数患者置管过程中不需镇静。导管留置时间亦可延长。 　　2．经空肠造口置管 空肠造口置管常与开腹手术同时进行，操作简单，置管确实、可靠。而空肠穿刺置管(NCJ)使这一方法更加简化，损伤小，简单易行，但管腔较细，要求肠内营养液溶解性更好。主要适应证：①手术时存在有营养不良；②较大上消化道手术；③手术后可能接受放射治疗或化疗；④严重创伤行开放手术。 　　3．经皮内镜导管胃造口及空肠造口 经皮内镜导管胃造口术(PEG)和空肠造口术(PEJ)是在内镜协助下，经腹壁、胃壁造口置管的方法，床旁即可实行。经内镜引导下十二指肠或空肠造门术(PED和PEJ)的操作难度大，安全性方面不如PEG，主要的并发症是导管异位和穿刺部位外