胃癌治疗相关指南解读胃癌治相关指南解读胃癌治疗相关指南解读胃癌治疗相关指南解读.doc

?胃癌治疗相关指南解读对于影像学CT，一定要在胃充盈比较好的情况下进行，如果胃充盈欠佳，则病灶显示可能不佳对不适合进行增强CT检查的患者，或怀疑盆腔或肝脏有转移的患者，可以考虑行MRI检查。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。上消化道钡餐造影也是常用的，当怀疑有腹腔梗阻，可能会用造影剂来代替钡剂。腹部超声对判断有没有胃周淋巴结或腹腔淋巴结转移也有一定的帮助，特别是在没有开展EUS的医院。超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。 对于怀疑有胃癌远处转移患者的活检，中国专家认为不一定要强制性的，必要的时候进行活检，比如胃癌多发肺转移的患者，就不一定非得要进行肺部的活检。 对转移性胃癌的患者，要首先做HER-2的检测，然后来决定患者是否选择靶向HER-2的治疗。 对于证实有腹膜转移的患者，应当为T4，是不推荐手术治疗。肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南SBP、 低钠血症和HRS） 的高危因素。 欧洲指南将仅有腹水而无上述并发症的腹水定义为非复杂性腹水， 并根据“国际腹水俱乐部” 定量标准将其分为1 ～3级（ 表1 ） ， 推荐了 非复杂性腹水患者病情与预后以及腹水的诊疗和用药禁忌的评估意见。 分级 定义 治疗1级 仅通过超声检测到的少量腹水 无需治疗2级 可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水 限钠和利尿3级 可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水 腹腔穿刺大量放液， 并限钠和利尿（ 顽固性腹水除外） 2级腹水患者限盐标准为每日 摄入钠盐4.6～6.9 g， 初治者利尿首选螺内 酯， 无效时加用呋噻咪； 复治患者推荐两药联合。 有全身水肿者推荐最大体重减轻1.0 kg/d， 否则为0.5 kg/d。 推荐3级腹水患者首选腹腔穿刺大量放腹水（ large-volumeparacentesis， LVP） ， 每放1 L腹水输注8 g白 蛋白 ， 不推荐应用其他血浆扩容剂。 肝硬化腹水的长期治疗目标是应用 最小剂量利尿剂维持患 者无腹水状态. 一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量甚至停药；禁用 非甾 体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂、α1肾上腺素受体阻滞剂或氨基糖甙类抗生素（除非其他抗生素不能控制的细 菌感染）。造影剂似不增加无肾衰的肝硬化腹水患者的肾损害，但有肾衰者应禁用造影剂。 限盐饮食和利尿剂治疗作为 肝硬化腹水的一线治疗。限盐标准为 每日钠盐摄入不超过2.0 g。利尿剂原则上先用 螺内 酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。尿钠/尿钾比值小于1，螺内酯疗效较好；大于1 则呋塞米与螺内 酯合用为宜。对有全身水肿的肝硬化患者，利尿剂治疗每日体重减轻的数量没有限制；一旦水肿消 退，利尿治疗以每周减重不超过2 kg为宜。 难治性腹水 难治性腹水需符合以下4个条件：①治疗时间：限钠（＜90 mmol/d）和大剂量利尿剂治疗（螺内酯400 mg/d+呋塞米160 mg/d） 至少1周； ②缺乏反应：治疗4天，平均体重减轻＜0.8 kg及尿钠排出小于钠的摄入； ③早期腹水再发： 最初治疗有效， 但4周内 再发2级或3级腹水； ④发生利尿剂诱导的并发症， 如肝性脑病、 肾损害、 血钠＜125 mmol/L、 低钾或高钾血症。 推荐反复LVP联合白蛋白输注作为难治性腹水的一线治疗；经颈静脉肝内门体 分流TIPS治疗难治性腹水有效， 但发生肝性脑病的危险性增加 ； 对于需要频繁LVP或因 分隔 性腹水LVP治疗无效的肝硬化患者，可考虑TIPS治疗；对于部分复发性肝性胸水，TIPS可能也有效；TIPS术后腹水消退较慢，大部分患者仍需要持续服用利尿剂和限盐饮食。 SBP SBP的诊断主要是基于腹水中性粒细胞＞250/mm3，诊断SBP不一定需要腹水培养阳性，但腹水培养阳性有助于指导抗生素用药。 所有疑似SBP的患者， 在用抗生素治疗前应行血培养。 腹水中性粒细胞＜ 250/mm3但腹水培养阳性者为细菌性腹水，如患 者有系 统性炎症或感染征象应给予抗生素治疗； 否则应进行第二次腹穿； 腹水中 性粒细胞＞ 250/mm3者按SBP治疗， 否则继续随访。 一旦诊断SBP应立即开始经验性抗生素治疗， 首选第三代头孢菌素，亦可用阿莫西林、克拉维酸、喹诺酮类抗生素（已用此类药物预防SBP者例外） 。 抗生素治疗48小时后， 第二次腹穿有助于评估疗效。 如治疗前腹水培养阳 性， 治疗后腹水中 性粒细胞＜ 250/mm3或腹水培养转阴， 证明治疗有效； 治疗后症状和体征恶化、 腹水中 性粒细胞数增多 或减