五苓散证治探讨.doc

五苓散证治探讨 秦绍林 山东省聊城市第三人民医院 252000 摘要：伤寒论中五苓散证并非都是蓄水证，缺水证占大部分；五苓散蓄水证的蓄水部位应在胃而不是在膀胱。五苓散主要方义在于化所饮之水以输布全身补充津液，保证多饮水而水不停，使膀胱化源充足太阳阳气通达，从而小便得利、汗出表解。 关键词：伤寒论 五苓散 蓄水 近期学习《伤寒论》，对五苓散证定位及其功用有些新的体会：伤寒论中五苓散证并非都是蓄水证，缺水证占大部分；五苓散蓄水证的蓄水部位应在胃而不是在膀胱。下面结合《伤寒论》、《金匮要略》原文阐明如下： 伤寒论首次出现五苓散在第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气合则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”习惯认为，此条五苓散证病机为：表证未解，同时邪气入里，邪与水结在下焦成蓄水证。如此解释不免产生下面几个疑点，一：如为蓄水，当为渴欲饮水、渴而饮水不能多，如何能导致消渴？（它如猪苓汤阴虚水热互结证，亦言“渴欲饮水”，不言“消渴”。）二：观伤寒论治停水诸方多为汤剂：治阴虚水热互结小便不利用猪苓汤；治胃虚停水厥而心下悸（356条）、不渴（73条）用茯苓甘草汤；治脾阳虚水停心下，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用茯桂术甘汤；治水气内结，太阳经气不利，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，用桂枝去桂加茯苓白术汤；治少阴阳虚水泛用真武汤。五苓散证如为下焦蓄水，何以会用散剂“方寸匕”以“散”，而不是以汤剂以荡之？ 十枣汤治悬饮饮停胸胁，名虽为汤，实则为散，从剂型分析，十枣汤之饮与五苓散之水当有其相类之处。三：方后注言“多服暖水汗出愈”精义何在？ 一、张仲景于五苓散方后有“多服暖水，汗出愈”之明言，这也是伤寒论中令多饮水以愈疾的唯一一方，“多服暖水”于该方证中的价值自然不应等闲视之。下面首先从伤寒论有关饮水的条文入手，分析五苓散证病机及治则： 第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气合则愈。 《伤寒例》第102条：凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何也？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之长令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。[1] 第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。 第127条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。 数条均言及汗后气阴不足不可多饮，否则水不能化则成停水，导致心下悸、水逆等症状。然而，如太阳病汗不如法，大汗出如水流离，病必不除而且阴津大耗而致大渴者，自然可以“脉浮，小便不利，微热消渴”，其病机可辨为阴津大耗、汗源不足、膀胱气化无源，故消渴、小便不利、表不能解。然此时表未解不可用白虎汤凉润之法，治则当为大剂补充水液以资汗源，使阴阳和，膀胱恢复正常气化，则有汗出自愈之机。如此分析，则７１条五苓散证应为缺水之重证而非蓄水证，从而与该条前半部分所言之缺水轻证成鲜明对照：缺水轻者，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，少少与饮之，令胃气合则愈；缺水重者，则小便不利，微热消渴，非大剂补水不能解。如此则更体现出伤寒论行文之有机和严谨。此五苓散方或可言为“暖水方”，为大剂补水妙方，“方寸匕”之五苓散所化之水当为杯中之水，并非下焦有蓄水。此方可取多饮水之益而避其可能导致停水之弊，预防渴未解而水已停的出现；亦以预防矫枉过正，变热渴为寒湿，胃虚停水的茯苓甘草汤证。张仲景既然把治悬饮之散称为“十枣汤”，又何尝不可将大剂暖水命之为“五苓散”？因水位均高，二证均用散，其清扬透达之气锐，所以能散在上之水，此为异中有同。近代名家赵锡武言 ：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利， 非小便利而后吐泻方止。多服暖水，是补充失去之津液”。[2] 如此分析，则上述三点疑问均豁然明了：消渴者，津亏之重非少少与饮可解也；多服暖水汗出则愈者，汗源得到有效的补充，阴阳自和得愈也；用五苓散方寸匕者，行所饮之水以化为阴津，使水液代谢畅通，趋其利避其害，非以其治下焦停水也。 二、伤寒论五苓散方诸证的对比思考： 五苓散诸证，可分为已有停水和未有停水两大类， （一）未有停水者： 第71条：（见上）； 第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 第244条：（见上）； 第156条：