细菌耐药性及其临床意义细菌药性及其临床意义细菌耐药性及其临床意义细菌耐药性及其临床意义.doc

细菌耐药性及其临床意义 当前医院内外的新的耐药菌在不断出现，常导致治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长、昂贵抗生素及其它药物的使用增加等。耐药株还随着国际贸易及旅游业的高速发展而在全球蔓延。由于新抗生素的广泛使用，各个细菌对抗生素的耐药谱不断在发生变化，特别是耐药性经常以多重耐药为特点，有时甚至找不到可治之药。在细菌耐药性日趋严重的情况下，作为临床医生非常有必要知道一些有关耐药菌的当前状况和治疗时的注意点。　　当前主要的耐药问题集中在以下6个方面。　　一、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS)　　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的特点是它们都具有一外来基因mecA，它负责编码青霉素结合蛋白(PBP2a)，PBP2a占优势时，由于β-内酰胺类对它的亲和力低，使得MRS对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、单环内酰胺类都耐药。而且对其它类抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类。　　对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，如果它们确切是该患者感染中的病原菌，医生应该相信理论和前人的经验：即MRS对所有头孢类和其它β-内酰胺类——如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等临床治疗效果均不好，而不考虑这些药物的体外药敏试验结果报告是否敏感。这是因为已知的耐甲氧西林葡萄球菌感染的绝大多数病例对β-内酰胺类药治疗反应很差，而且尚缺乏令人信服的临床数据来证实这些药物的临床效力。　　治疗MRS的有效抗生素不多，有万古霉素、链阳霉素、四环素类、SMZ/TMP、克林霉素，也可试用氟喹诺酮类和阿米卡星，但后两种美国食品与药物管理局(FDA)未推荐。严重感染应联合用药，利福平是可以联合应用的药物之一。　　但必须记住医院内的葡萄球菌，不论是否为MRS株，95％以上都产青霉素酶(TEM型)。　　二、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)　　出现耐青霉素及耐多种药的肺炎链球菌已成为全球性问题，它的耐药机制是由于青霉素结合蛋白的变化, 主要是1a, 2x, 2b基因的镶嵌式结构。如果是高耐青霉素株(最小抑菌浓度即MIC≥2 mg/L)，它常常也降低了对头孢菌素和其它类抗生素的敏感性(万古霉素除外)。所以根据经验治疗重症感染时，常需要启用头孢曲松或头孢噻肟，或还要联合万古霉素。到目前为止肺炎链球菌还属于不产生β-内酰胺酶的菌株，这一现象在微生物界实属少见。　　在医院内可以发生住院患者的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染，患者特别是长期卧床或使用呼吸机的患者、老人、婴幼儿。病原菌可来自自身携带或由医务人员、患者传播。正确取样、运输、保存分离是成功的先决条件；血平板应是高营养，应于35摄氏度含5％CO2的空气中孵育，20～24小时后读结果。　　对于所有自脑脊液和血液分离的肺炎链球菌菌株，都应常规检测其青霉素和超广谱头孢菌素(头孢噻肟和头孢曲松)的MIC。一旦有足量的生长物就应立即进行试验，而不能等到苯唑西林筛选试验之后。非β-内酰胺类抗生素(如万古霉素和氯霉素)，可以用纸片扩散法准确地测试。有些药物(如，红霉素、四环素、TMP/SMZ)FDA未批准用来治疗脑膜炎，对于分离自脑脊液的菌株，不应使用这些药物。　　我院的肺炎球菌对青霉素的耐药水平尚在低水平，而且它们对万古霉素高度敏感。对头孢曲松、头孢噻肟略有降低。13％的低敏株对治疗威胁不大，中轻度感染可以用大剂量青霉素，或用广谱头孢菌素类、广谱青霉素类治疗。我国的肺炎链球菌普遍对SMZ/TMP、红霉素类、四环素类耐药率很高。不应作为经验治疗用药。　　三、耐万古霉素的肠球菌（VRE）　　多重耐药的肠球菌发生的重要危险因素是近年来大量使用超广谱抗生素、万古霉素和口服万古霉素的结果。　　1．青霉素/氨苄西林耐药性：肠球菌β-内酰胺酶的产生很少，只有约10％。纸片药敏试验可以准确地检测出有低亲和力青霉素结合蛋白(PBPs)改变的菌株，但不能可靠地检出产β-内酰胺酶的菌株。对这些少见的产β-内酰胺酶的菌株最好用以头孢硝噻吩为底物的直接β-内酰胺酶试验检测。但作药敏试验的菌株仅选自血液、脑脊液等无菌部位分离的菌株。肠球菌对青霉素/氨苄西林产生耐药性，主要是由于低亲和力青霉素结合蛋白(PBPs)的产生和细胞膜渗透力的降低所至。　　2．高水平氨基糖甙类耐药性：对氨基糖甙类高水平耐药表明当青霉素(或糖肽类)联合氨基糖甙类抗生素治疗时，不会对该肠球菌菌株产生协同效果。特殊的高含量庆大霉素(每纸片120 μg)或链霉素(每纸片300 μg)的纸片可以用于筛选此类耐药性。抑菌圈为6 mm时表明耐药，抑菌圈直径≥10 mm表明没有高水平耐药性。对抑菌圈直径在7～9 mm中介的菌株应使用稀释筛选试验进行检测。对庆大霉素以外的其他氨基糖甙类抗生素不必进行测试，因为它们