医疗机构分类申请表.doc

医疗机构分类申请表 申报单位： 申报时间： 湖南省卫生厅制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 （1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。 （2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 （3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。 （4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。 （5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。 3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 （1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。 （2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 （3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 （4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。 医疗机构简况 医疗机构名称： 申请日期： 年 月 开业日期： 年 月 许可证登记号： 类别： 核定床位： 张 服务对象：社会□ 内部□ 社会+内部□ 申报性质：政府办非营利性□ 其他非营利性□ 营利性□ 机构地址： 邮编： 电话： 传真： 法人代表或 主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职称： 最高学历： 主管单位： 设置单位： 资金总计： 万元 其中自有资金： 万元 资金来源 和性质 收支结余的使用去向或盈余分配方式 合资、合作医疗项目情况（包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等）： 其他需要说明的情况： 申请单位签章： 法人代表或 主要负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 申请人提交的材料 注：已获《医疗机构执业许可证》的单位，应提交以下1-6项资料：1、医疗机构设置批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。 审核意见 主 管 部 门 意 见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意 见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 分 类 核 定 机 关 意 见 省（市）卫生厅（局）： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 省（市）财政局： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 省（市）发展和改革委员会： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日