受理类别公共场所供水单位.doc

受理类别：□公共场所 □供水单位 项目性质：□新建 □改建 □扩建 受理编号： □选址设计： □竣工验收： □新 证： 接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 深 圳 市 建 设 项 目 卫 生 审 查 申 请 表 申报单位（签章） 深圳市XXX有限责任公司 深圳市卫生和人口计划生育委员会制 填表说明 1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。 2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、许可项目根据下表填写： 受理类别 许可项目 公共场所 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店（不含医学美容） 影剧院 录像厅 录像室 游艺厅 游艺室 舞厅 歌舞厅 卡拉OK 音乐厅 游泳馆 游泳场 游泳池（室内） 游泳池（室外） 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 书店 商场 商店 医院候诊室 候车室 候室 供水单位 集中式供水 管道分质 直饮水 4、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。  申请单位 深圳市XXX有限责任公司 项目地址 深圳市XX区XX路XX号 法定代表人（或负责人） 李XX 固定电话 2562XXXX 联系人及 联系电话 张XX 2563XXXX 手机号码 150XXXXXXX 营业面积 （平方米） 900平方米 总投资 （万元） 1000 项目性质 √新建 □改建 □扩建 申请许可项目：集中式供水 提供的申报资料（请在所提供资料前的内打√） 2.□经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施）（原件1份，加盖申请人签章）； 3.□属于游泳场所的，还应提交水净化系统工艺及流程图（原件1份，加盖申请人签章）； 4.□营业执照注册号或《企业名称预先核准通知书》或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料（复印件1份，验原件）； 5.□经营场所准确地址相关材料（如房屋租赁合同、房产证编号等）（复印件1份，验原件）； 6.□申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）； 7.□建设项目设计说明书，说明书内有卫生专篇，内容包括设计依据、可能存在的卫生风险及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等（原件1份，加盖申请人签章）； 8.□具备相应资质的专业技术机构出具的选址设计卫生学评价报告(原件1份)； 9.□具备相应资质的专业技术机构出具的竣工卫生学评价报告(原件1份) 二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写： 1.√有资质的技术专业机构出具的《建设项目选址设计卫生学评价报告》（原件1份）； 2.√建设项目设计图纸及有关的文字说明（如平面布局图、设备设施布局图、通风排气系统图、生产场所排水系统图、水处理工艺流程图、管网工艺流程图、管网平面布局图、管网系统图等）（原件各1份）； 3.√场所房产证编号，房屋租赁合同（复印件1份，验原件）； 4.√申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份，加盖申请人签章）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）； 5.√申请饮用水供水单位竣工验收卫生审查时，另需提交有资质的技术专业机构出具的《建设项目工程竣工验收卫生学评价报告》（原件1份）。 三、□其他（请列明）： 卫生设施：（请根据实际情况在“□”填写“√”，可多选） 一、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写： 温度调控：□集中式空调 □窗式空调 □分体式空调 □吊顶式空调 通风换气：□回风管道 □排气扇 □送风系统 洗消保洁：□清洗消毒专间 □消毒柜 其他设施： □烫、染工作间（区） □淋浴室 □浸脚消毒池 □干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架 □公共卫生间 □专业工具消毒箱 □张贴禁烟标志 □强制性淋浴设施 其他（请列明）： 二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写： 检验室：√有 □无 水源水类型地表水：□江河 □湖泊 √水库 □窖水 □其他 水源水类型地下水：□浅层 √深层 □泉水 □其他 消毒方式：√氯化消毒 □二氧化氯消毒 □臭氧消毒 □紫外线消毒 □其他 加药方式：√部分机械