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4工业企业排污许可证申请表
附件2:
排放污染物许可证申请表
(工业企业)
申请单位(盖章)
法定代表人(盖章)
申 请 日 期
河北省环境保护厅制
填 表 说 明
1、填写要实事求是,不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够,可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章;
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企业各留存一份。
企 业 承 诺
1.所提供的数据、材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2.严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年 月 日
一、申请单位基本情况表
申请单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 已发排污许可证编号 上年度缴纳排污费 现有工程环评批复及验收文号
(内容较多可附页说明) 行业类别 是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置 排污单位基本情况介绍(包括主要产品及规模,关键设备规格型号和数量,产污环节和产污现状,治污工艺和治污设施规模和数量,主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。)(内容较多时可另加附页): 二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
主要废水处理工艺流程图及说明:
主要废气处理工艺流程图及说明:
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
上年度实际运行情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 主要生产原料名称及用量 主要辅助原料名称及用量 水(万吨/年) 电(万千瓦时/年) 原煤(万吨/年) 原煤含硫量(%) 原料煤(万吨/年) 原料煤含硫量(%) 其他资源(含硫原料)使用等
上年度污染物排放情况 污染物名称 排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 (吨/年)
区环境保护行政主管部门审核意见:
经办人: 签发:
审核单位(盖章): 年 月 日
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