台湾静脉暨肠道营养医学会会讯.doc

台灣靜脈暨腸道營養醫學會會訊 第五十九期　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中華民國八十二年九月創刊 出版者：台灣靜脈暨腸道營養醫學會　 　　　發行人：賴鴻緒　　　　總編輯：龔松保  重症患者與人工營養相關的肝臟功能異常Grau T, Bonet A, Rubio M, et al. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care. 2007;11(R10): 1-12. 許育瑋藥師 蔡佩芬藥師 蘇振賢醫師 嘉義基督教醫院 營養支持小組 前言人工營養 (Artificial nutrition) 已經是重症患者在不能進食或進食狀況不好的情況下一個標準的療法，這類患者部分有敗血症或全身性發炎反應，容易有過度代謝、脂肪分解反應加速、胰島素阻抗性增加及蛋白質異化等現象，這些現象經口攝食的量不足，造成營養不的情形；人工營養並沒有辦法逆轉這些代謝異常的現象，但卻可以降低身體質量的消耗。 與人工營養相關的肝膽併發症常見於使用全靜脈營養製劑 (TPN) 的患者，而使用腸道營養的患者發生這類併發症的情況則是比較少見；許多潛在的因素都有可能使人工營養發生肝臟，但病因目前並不是非常清楚，而且在重症患者上的數據並不多，另外這患者也有可能因多重器官衰竭而有類似的肝臟表徵。材料及方法： 以預期患者需要使用人工營養大於5天者為研究的對象，評估重症患者因人工營養而造成肝膽相關併發症的發生率、危險因子及對這些患者預後的影響；在患者住院後直至出院或是住院後28天內都詳細的紀錄相關數據如營養狀況、APACHE II scoreAcute Physiology and Chronic Health Evaluation II)、是否使用呼吸器、是否有敗血症等，相關的診斷也在先前都建立相同的標準。假設患者的腸胃道狀況良好，腸道投予途徑是優先建議的考量，若無法耐受腸道營養相關併發症或是投予3天後無法達到預期熱量目標值的75%則改使用全靜脈營養。結果： 共756位患者使用而納入研究；其中31位分別因年齡小於18歲、存活期小於24小時、曾經做過CPR或先前曾有相關肝臟功能異常…等因素而被排除，最後有725位患者；經分析統計後，使用全靜脈營養的患者年齡平均高於腸道營養的患者 (66yrs, IQ range 48-73, vs 61 yrs, IQ range 45-71; p 0.01) (interquartile)，其中女性的比例也較高(38% versus 29%; p 0.05)；而APACHE II 分數在腸道營養的患者較全靜脈營養高，但沒有達到統計學上的意義 (19, IQ range 13-23, vs 17, IQ range 12-22)；另外全靜脈營養，腸道營養患者使用呼吸器 (91% vs. 79% ; p 0.001)，待在ICU的天數也較長，至於住院28天後的死亡率，在兩組間則沒有太大的差別。 在所有使用人工營養的患者全靜脈營養及腸道營養中共有166位發生肝臟，並與MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) 分數、或傷、住院時有沒有敗血症敗血性休克有否使用呼吸器間有統計上明顯的意義；發生肝臟的患者待在ICU及住院的時間都較沒發生的患者長，但兩組間的死亡率並沒有統計學上的差異；另外較早餵食的患者發生肝臟的比例則是較低。 若就全靜脈營養及腸道營養的組別再去做分析，使用全靜脈營養的患者有91(30%)位發生肝臟，但在腸道營養中只有75(18%)位(OR 1.7, 95% CI 1.3-2.2) (OR: odds ratio)，而全靜脈營養的組別中則以(31% vs 16%; OR 1.8, 95% CI 1.02-3.1)及傷(52% vs 23%; OR 2.1, 95% CI 1.1-4)的患者發生肝臟的比例較高。同樣的，在全靜脈營養的患者中發生其它型的肝臟，如膽汁鬱積(OR 1.7, 95% CI 1.04-2.9)、肝壞死(OR 1.95, 95% CI 1.1-3.42)的比例也都較腸道營養來的高；另外的患者發生肝臟的比例也以全靜脈營養組來的高(39% vs 24%; OR 1.6, 95% CI 1.02-2.4)表一。再把患者數據以多變量方式(multivariate analysis)分析肝臟及相關因子的關係後發現，全靜脈營養組發生肝臟的勝算比(Odds Ratio, OR)為1.96(95% CI 1.3-2.97, p 0.001)，而在住院第一天就儘早使用全靜脈營養的OR為0.6 (95% CI 0.4-