居民的健康我们的责任.ppt

居民的健康 我们的责任 河北省石家庄市裕西街道办事处社区卫生服务中心 徐玉梅 E-mail：xdf182@163.com Tel 我中心自2005年7月起实行责任医生团队分组管理制度，按照辖区内居委会分布情况，组建为5个责任医生团队。我是省建行居委会责任医生团队的医生，我们团队共有责任医生1名, 助理医师2名，责任护士3名，主要负责辖区居民的公共卫生及重点人群（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性病，60岁以上老人、0-7岁儿童等）健康管理工作。 工作内容 一、熟悉掌握辖区内居民情况，夯实基础； 二、全人群管理的同时，加强重点人群管理； 三、结合高血压规范化管理，推动五种慢病的防治工作； 四、积极开展双向转诊工作； 五、防范社区公共卫生突发事件； 六、定期总结、不断完善责任医生团队工作。 一、熟悉掌握辖区内居民情况 我们责任医生团队在居委会的配合下，通过入户，建立居民健康台账，并为每户居民建立家庭健康档案。 辖区内共有4栋高层，居民536户，其中外租户23户，搬走1户，共1663人，常住人口1606人，其中60岁以上老人216人，7岁以下儿童63人。 熟悉掌握辖区内居民情况 我们对健康档案实行动态管理，对人群的变化及漏项及时核实、补充、登记、录入电子档案，对新发五种慢病家庭健康档案，粘贴彩色标签，明确标识，便于管理。做到每一个责任医生、护士对辖区居民的健康情况了如指掌。 二、全人群管理的同时，加强重点人群管理 首先积极开展健康教育，三年来我们组织健康教育讲座四十余次，入户及小区内宣传上千余次，义诊十余次，发放健康宣传资料五千余份，发放限盐勺五百余个，并且每月上百次的电话随访、督导，对居民进行健康教育、不良生活方式干预、指导用药、疗效观查等。 通过多种形式的健康宣传教育，提高了居民对健康的认识和重视，改善了不良生活方式，提高了生活质量，我们与社区居民建立了良好的医患关系。顺利的开展了对全人群的管理以及重点人群的管理。 全人群管理的同时，加强重点人群管理 通过加强重点人群的管理，预防和减少心脑血管疾病的发生，控制严重影响我国居民身心健康的五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤），发病率明显下降，并发症减少了。 三、结合高血压规范化管理，推动五种慢病的防治工作 2007年我中心开始实施高血压规范化管理，我们责任医生团队首先组织辖区内居民免费体检，对检出的高血压患者及时填写规范化管理列表，了解他们的基本健康状况，进行高血压的危险分层分级，制定科学的治疗方案，通过入户、电话、门诊等多种形式对高血压患者进行定期随访（低危三个月随访一次，中危两个月随访一次，高危一个月随访一次）。 结合高血压规范化管理，推动五种慢病的防治工作 于2008年承接了“国家十一五课题--高血压综合防治”,共随访209例，我团队管理56例， 在责任医生团队的科学管理下，让高血压患者更加了解和支持我们“高血压社区规范化管理”，配合我们的工作，参与到我们的项目之中，使高血压患者达到了：了解高血压的危害了；规律服用降压药了；血压控制平稳了；临床症状减少了；心情舒畅了；生活质量提高了；心脑血管疾病发生率降低了。使部分高血压患者从被动管理转变为主动配合，有的还把自己的家属、亲人、邻居、朋友带来要求接受我们的规范化管理。最终以“高血压防治研究工作”促进了高血压社区规范化管理工作，推动了五种慢病的防治工作。 结合高血压规范化管理，推动五种慢病的防治工作 对糖尿病等五种慢病及60岁以上的居民坚持每季度随访一次，随访中了解和监测他们的血压、血糖、心率及临床症状、用药情况，针对存在的问题给予解答和指导，定期进行健康教育及心理疏导，结合《社区防治指南指导》，规范用药，合理膳食、适当运动，指导制定糖尿病食谱。从而增强了居民战胜疾病的信心。 四、积极开展双向转诊工作 对于行动不便的居民及疑难、危重病人，我们团队一直很好的履行社区与上级医院的双向转诊工作。让居民真正享受到社区卫生服务的方便、快捷、准确、连续、有效的综合性服务。 积极开展双向转诊工作 例一：荣淑珍，女，70岁，出现头晕、头痛、恶心等不适，责任医生第一时间来到患者家中，通过体格检查，初步考虑为脑血管疾病，立即给予院前处理，开具双向转诊单，乘双向转诊车转至省二院，经头颅CT，确诊为脑梗塞，住院治疗，出院后回到社区进行康复治疗。 例二：张印茂，男，65岁，半夜在家中突然出现胸闷、心悸，大汗，我中心第一时间赶到其家中，急查心电图提示：大面积心肌缺血，立即给予吸氧、肠溶阿司匹、硝酸甘油治疗，同时拨打120，就近转至省