第四章 麻醉期间病人监测与液第四章 麻醉期间病人监测与输液第四章 麻醉期间病人监测与输液第四章 麻醉期间病人监测与输液.doc

第四章 麻醉期间病人监测与输液 第一节 麻醉期间病人监测 为保证手术病人安全，手术中必须利用各种监测手段连续观测重要生理指标变化趋向，以便指导麻醉实施，并针对发生的病理生理变化及时给予恰当处理。监测方法分有创性和无创性两大类，无创性监测不增加病人痛苦，但往往不够精确；有创性监测比较精确，但增加病人痛苦，有时还可产生一些严重并发症，有一定危险性。因此，应根据病情和手术需要确定采用监测项目，切忌盲目滥用。 一、循环监测1、脉搏监测最简单的方法是用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了解脉搏强度、频率和节律。2、间接动脉压监测除用通常的血压计和听诊器测量外，还有以下两种间接测量法：(1）电子血压计：此法应用方便，可随意调节测压时间（1～15min） ，但不十分准确，尤其在休克、低温等血管收缩状态时难以测出。(2)多普勒（Doppler）超声测压计：此法主要适用于婴幼儿。3、直接动脉压监测通过穿刺将导管置入周围动脉内，连接换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压。此法测得的结果较间接法准确，且可显示每一瞬间压力的动态变化。但这是一种有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症，故应严格掌握适应证，主要用于心血管手术、需实施控制性降压的手术、动脉压易发生急剧变化的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等），以及危重病人（如休克病人等）。常用的周围动脉是左侧桡动脉，此外也可选用足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉。4、中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力。可通过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围静脉置管测定。CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能。5、肺毛细血管楔压监测肺毛细血管楔压（PCWP）的测定方法是将漂浮导管( Swan-Ganz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内部分注气，导管便随血 32 流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺动脉小分支，此时测得的压力即为PCWP 。不测压时将套囊中气体放出，测压时再充气。PCWP反映左心室前负荷。由于肺动脉插管可发生严重心律失常、肺梗塞等严重并发症，而且需要昂贵的仪器设备，故必须严格掌握适应证，主要用于左心功能不全病人以及需监测心排出量的病人。 6、心电图监测手术中心电图监测可识别各种心律失常和传导障碍，有助于预防和及时发现心脏停搏；还可发现心肌缺血，以便及时处理，防止发展为心肌梗死。因此，心电图是心血管手术以及冠心病或其他心脏病病人实施非心脏手术时不可缺少的监测手段，已列为全麻手术时的常规监测。心电图不能反映心排血功能和血流动力学改变，不能替代其他监测手段。心电图监测通常用标准导联Ⅱ，因为此导联的P 波最明显。便于发现和鉴别心律失常。但为了发现心肌缺血，最好同时监测胸前导联V5。目前一般主张用CM5导联，即负极置于胸骨柄处，正极置于相当于V5的部位。此导联兼有导联Ⅱ和V3的优点。 二、呼吸监测 1、通气童监测应用肺量计或呼吸监测仪可监测潮气盘和每分钟通气量。手术中主要用于检查机械通气或手法人工通气是否合适。手术结束时用于判断病人自主呼吸恢复的程度，确定能否撤停机械通气和拔除气管导管。2、呼气末二氧化碳分压监测在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分压( PETCO2）基本可反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。3、无创性动脉血氧饱和度监测 此法应用方便，反映灵敏，随时以波形和数字显示机体动脉血氧合情况的变化，还可显示脉率，并有报警装置，因此已成为麻醉手术中常规的监测手段之一。由于氧离曲线的特点，在PaO2 99mmHg以下时SpO2可灵敏地反映PaO2变化，特别当因缺氧而致PaO2降至60mmHg以下时，氧离曲线在陡直部，SpO2下降比PaO2更为灵敏。但当PaO2＞100mmHg时，氧离曲线呈平坦，SpO2就不能正确地反映PaO2。4、动脉血气体分析应用血气分析仪直接测定PaO2和PaCO2，可判断是否有呼吸功能异常。 三、其他监测 1、尿量监测 留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况，常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人。2、体温监测 在实施全身降温和体外循环下心内手术时，必须监测体温。体温监测亦常用于小儿麻醉或危重病人麻醉时的监测。常用的中心体温测温部位是鼻咽部（反映脑温），食管（反映心脏温）或直肠（反映内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠）。 3、神经肌肉阻滞监测在应用肌松弛药时，根据对电刺激神经的肌收缩反应，可了解神经肌肉阻滞的性质和程度，手术中可确定是否需补充肌松药，手术结束后可确定 33 是否需用拮抗药。常用的刺激方式是四个成串刺激（train-of-four， TOF）。除上