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儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下） 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 （2006年10月） （接上期第90页） 小结 指南要点提示及其循证水平 本指南在循证基础上，较广泛参阅当今小儿社区获得性肺炎（CAP）指南及其相关文献，尽可能结台我国国情及贴近临床、贴近基层。以下是指南各部分的要点及其循证水平。 一、社区获得性肺炎 定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 二、病原学 病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结棱分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意小儿CAP往往有混合病原感染。 1．年龄对小儿CAP病原是最好的提示[Ⅱ]； 2．病毒是婴幼儿CAP很常见病原[Ⅱ]； 3．单纯病毒病原在小儿CAP中占14%-35%[Ⅱ]； 4．病毒病原重要性随年龄增长而下降，但须警惕新病毒或变异病毒成为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒/新亚型人流感病毒、人禽流感病毒等[Ⅱ]； 5．肺炎链球菌（SP）是各年龄期小儿CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌是3个月-5岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原[Ⅱ]； 6．混合病原感染约占CAP的8%-40%[Ⅱ]； 7．提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱。即使在发达国家，仍有20%-60%病例病原不明[Ⅱ]； 8．要注意鉴别结核分枝杆菌引起的肺部结核。 三、临床特征 1．＜3岁婴幼儿若腋温≥38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸气件凹陷，应多考虑细菌性肺炎[B]； 2．诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助； 3．学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可能性不大[B]。 四、胸X线片诊断评估 1．对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片（简称胸片）[A]； 2．根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片[Ⅲ]； 3．胸部X线征象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策[Ⅱ]； 4．CAP患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者应拍胸片随访[C]。 五、实验室检查 1．CAP患儿应尝试作多病原联合检测，尤其是住院患儿[C]； 2．对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养[B]； 3．保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体[B-]； 4．对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或（和）病毒分离[B]； 5．明显胸腔渗液时，应抽取进检涂片和培养，并保留作病原体抗原检测[B]。 六、严重度评估 1．CAP住院指征，有下列1项者： （1）呼吸空气条件下，SaO2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫绀； （2）呼吸空气RR≥70次/min（婴儿），≥50次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响； （3）呼吸困难：胸壁吸气性凹路、鼻扇； （4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； （5）持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； （6）胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； （7）拒食或并有脱水征； （8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。 2．收住或转至ICU的指征，具备下列1项者： （1）吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）； （2）休克和（或）意识障碍； （3） RR加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； （4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 七、治疗 1．一般治疗 （1）轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗48 h无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗[D]； （2）家庭治疗的基本条件是家长须有CAP护理、病情观察的知识[D]； （3）呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）患儿，应予鼻导管/面罩/头罩吸氧，使Sa02维持在0.92以上[A]；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和SaO2[D]； （4）烦躁不安是患儿缺氧的重要症状。应避免不必要操作以减少氧耗； （5）经鼻胃管可能影响患儿呼吸，因此在危重儿应予避免，尤其对鼻通道狭小的婴儿。如必须使用，应选择尽可能细的胃管[D]； （6）如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80%计算，应监测血清电解质[C]；