社区高血压病例规范管理辩析.ppt

社区高血压病例管理 卫生部 场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生…… 场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生…… 社区慢性病病例管理的出发点 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 社区卫生服务技术规范丛书 2008-03 要求: 规范化管理 规范化健康教育 规范化检出高血压(包括规范化测量血压) 规范化评估，危险分层 规范化分级管理（随访，检查） 规范化非药物疗法 规范化药物治疗，坚持长期平稳降压 规范化考核，评价效果 主要内容 社区高血压管理的策略 社区高血压管理的流程 社区高血压管理的适宜技术 高血压规范化管理的评估 高血压的药物治疗 高血压的非药物治疗 一. 社区高血压管理的策略 （一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点 （二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式 （三）社区开展工作注意事项 （四）CHS进行病例管理成功的关键 一. 社区高血压管理的策略 （一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点 依据 高血压病人多，2亿 高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监测方法简单 高血压相对容易控制，治疗证据较多 治疗效价好,评价方法简单，社会和经济效益好 高血压疗效病人、医生、领导、社区易见到成绩 高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他 一. 社区高血压管理的策略 依据：近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高 一. 社区高血压管理的策略 依据：心血管疾病花费高 2003年心血管病医疗费用(亿元) 一. 社区高血压管理的策略 （二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式 一. 社区高血压管理的策略 （三）社区开展工作注意事项 社区医生与专科医生任务、职责各有侧重。不以将社区医生培养成高血压专科医生为目的。 社区管理抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标。切入点：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性 利用现有工作资源，建立全科医生，社区护士团队 设计一个合理的病例管理、转诊流程，明确分工 建立成功激励机制，可从服务量、服务质量、患者满意度着手 一. 社区高血压管理的策略 （四）CHS进行病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次性服务 医生的常规工作 VS 专人负责 成功激励机制 VS 自主激励 二.社区高血压管理的流程 三.社区高血压管理适宜技术 （一）血压检测，确定对象种类及分级 （二）规范化的健康教育 （三）双向转诊 血压及高血压 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 高血压处理原则 三.社区高血压管理适宜技术 （一）血压检测 高血压概念：在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者。 初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。 三.社区高血压管理适宜技术 （一）血压检测 高血压血压分级 三.社区高血压管理适宜技术 （一）血压检测 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后