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入 院 记 录 姓 名：田海平 出生地址：湖南凤凰 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：30岁 职 业：农民 婚 姻：已婚 住 址：沱江镇王家寨村3组 入院日期：2013-05-21 联 系 人：无 记录日期：2013-05-21 病史可靠程度：可靠 病史申述者：患者本人 主诉：反复咳嗽、伴咽痛10余天。 现病史：患者诉10余天前因受凉后不慎出现咳嗽，咳吐白色泡沫痰，量少无带血及腥臭，时有气促及咽痛等症，病后曾到本院门诊治疗，门诊医生給予复方金银花颗粒、阿莫西林胶囊等药物治疗后，患者病情无缓解，病情逐渐加重伴发热（具体体温不详），今日患者晨起后自觉上述症状加剧，遂自行来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染”收住院治疗。起病以来，患者无发热，夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便量少。 既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物过敏史。 个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任本职劳动。 婚育史：适龄结婚,妻子及儿健。 家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。 体 格 检 查 T ：37.4℃ P：78次/分 R：20次/分 Bp：125/74mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态差，自动体位，急性病容。全身皮肤粘膜，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体稍肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中,颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30岁 住址：王家寨村3组 床位： 1 病 历 记 录（2） 肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力。腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查：缺 入院诊断： 肺部感染 向明革    姓名：田海平 性别 ：男 年龄 ：30岁 住址：王家寨村3组 床位： 1 首 次 病 程 记 录 2013年05月21日08：50 一、病历特点： 1、青年男性，30岁，病程10余天。 2、临床特点：反复咳嗽伴咽痛。 3、既往体健：体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。 4、体格检查：T：37.4℃P：78次/分R：20次/分Bp：125/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率78次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查：缺。 二、初步诊断：肺部感染 三、诊断依据： 1、青年男性，30岁，反复咳嗽伴咽痛10余天。 2、既往体健，体健。 3、体格检查：T：37.4℃P：78次/分R：20次/分Bp：124/74mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差，合作，自动体位，急性面容,咽部充血，双侧扁桃体稍肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率心率78次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛及无跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理