肺部感染与抗菌药物的应用肺感染与抗菌药物的应用肺部感染与抗菌药物的应用肺部感染与抗菌药物的应用.ppt

肺部感染与抗菌药物的应用 一 、社区感染与院内感染 (一)社区病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他布朗汉菌、厌氧菌 分支杆菌、军团菌 支原体、衣原体 社区感染特点 起病急 肺泡浸润为主 病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌) 首选抗菌素 β- 内酰胺类(青霉素) 大环内脂类 以上两类联合用药 喹诺酮类 (二) 院内病原体 肺炎占首位 也是致死的主要原因 我院院内感染: G- 杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌) 次为金葡(MRSA占60%) ICU病房: 鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽 真菌与G+ 菌相似 混合感染占37.7% 二、“正常菌群”与菌群失调 “正常菌群”免疫功能正常,有益无害 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染 条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗 易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G- 杆菌(绿脓) 真菌 厌氧菌 三、病原的诊断 病原诊断错误是治疗失败的重要原因 (一) 痰涂片与痰培养 SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌 SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌 SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌 痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌 应结合临床症状评价 痰标本: 注意正规留痰方法、时间 绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长 导痰:超声雾化生理盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇 真痰:每低倍视野应10个鳞状上皮细胞25个中性或脓细胞 可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞 (二) 其它病原的诊断方法 血培养、胸液检查 侵入性方法: 气管吸引(TTA) 纤支镜防污刷(PSB) 经胸壁穿刺吸引(TLA) 支气管肺泡灌洗(BAL) 四、肺部感染的治疗 (一) 假单孢菌 斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌 抗假单孢菌药物 酰脲类 头孢他定(复达新) 四代头孢(氧头孢稀类) 碳青霉稀类(泰能、美平) 单环β-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单) 氨基糖甙类 氟喹诺酮类 三代头孢加氨基糖甙类 三代头孢加大环内脂类 三代头孢加氟喹诺酮类7天易发二重感染 (二) 产ESBLs的细菌 碳青霉稀类 β-内酰胺酶抑制剂 单环β-内酰胺类 氨基糖甙类 (三) 产AMPC酶的细菌 G- 阴性杆菌可在: 三代头孢 β-内酰胺酶抑制剂 亚胺培南的诱导下产生AMPC酶 治疗: 1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、 β-内酰胺酶抑制剂 2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效 (四) L型细菌 多用β-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP磺胺) 停用β-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在 (五) 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎 特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用 五、混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎 肺脓肿 院内感染 老年人肺炎 混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 六、细菌的耐药问题 (一) 耐药菌株 我国MRSA院内81.62%,社区21.84% 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药2.5% 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单孢、黄干菌属 MRSA铜绿假单孢已出现耐药菌株 (二) 造成耐药的原因 未针对性用药 用药量不足 间隔时间过长 不必要的预防性用药 一段时间反复用几种药 (三) 常见耐药菌株的治疗 1.MRSA MRSE 糖肽类:万古、替考拉宁 碳青霉稀类、耐酶β- 内酰胺加糖甙类 2.肠球菌 酰脲类、四代头孢、 β- 内酰胺加糖甙类 3. PRP 提高青霉素用量 四代头孢、环丙沙星、利福平 糖肽类、碳青霉稀类 4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒谱生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星 5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类7~10天改用喹诺酮 七、肺部真菌感染诊治 多为条件致病菌 正常人10~20%痰中可查到白色念株菌 多次从同一部位检出同一种真菌,且量多 查到菌丝或动物接种有致病力 治疗: 氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑类 八、药物热 病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细