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肺移植患者的麻醉处理要点 上海市胸科医院麻醉科徐美英 本专题目的 术中麻醉医生的工作任务和目标 任务：使患者 安全 无痛 舒适 目标：三个满意 患者（含家属） 术者 自己（含本行业专家） 安全 ------不仅仅是监护仪器上的数据 肺移植病人的特点 终末期肺疾病患者 终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多 循环系统功能 肺移植患者循环系统功能的变化 实现呼吸功能的解剖基础 气道：是沟通肺泡与外界的通道 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因 肺移植患者三个方面可能均存在问题 胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况 —————————————————————————————————— 病例 术前状态 —————————————————————————————————— 1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡 2 肺纤维化 高浓度吸氧、卧床、贫血 3 矽肺 高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状 4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床 5 双肺间质纤维化 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床 —————————————————————————————————— 麻醉诱导前准备 术前宣教，心理疏导 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续用药治疗直至手术 按照计划术前常规应用免疫抑制药物 根据病人情况及配合程度应用镇静药 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病人术前未用药 麻醉方法与术后镇痛 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛 权衡利弊 利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复 弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血肿的风险 术中液体管理 术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理 术中监测 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等 Sonoclot监测凝血与血小板功能 经食管超声心动图TEE观察心脏活动 组织脏器保护 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、洛塞克 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉吻合开放前每侧给予泼尼松500mg 麻醉诱导注意事项 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 心理安抚更显重要 吸氧、半卧位下入手术室 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 双腔支气管（一般用左支） 根据病情选用适宜的通气模式 麻醉诱导与维持 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标，缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg 术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1， 咪达唑仑5mg·h-1 ，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚 麻醉处理上的难点 麻醉诱导 麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重 负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于停搏 经验告诉我们对支气管扩张病人 先行单腔气管插管 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管 单肺通气引起的变化 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现 单肺通气时改善氧合的措施 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间断膨肺 不太可能 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？？ 肺气肿病人单肺通气中较少发生缺氧，可能的解释是由于其动态过度肺膨胀诱发的内源性PEEP 从理论上讲二氧化碳蓄积可增