第六节肝性脑病辩析.ppt

肝性脑病病人的护理 卢 莹 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病，称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病。在肝硬化病人的比例为60%－70%。 各型肝硬化特别是肝炎后肝硬化(慢性) 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段(急性) 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝(其它) 上消化道出血： 高蛋白饮食 便秘、尿毒症 大量排钾利尿、放腹水、 安眠镇静药、麻醉药、 外科手术、感染 诱因可归纳为三方面 ①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源 ②低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒 ③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。 尚不明了，可能与下列一些因素有关 （一）氨中毒学说 血氨水平升高可以是氨生成增多或（和）氨清除不足（鸟氨酸循环障碍）所致。 （二）假性神经递质学说 （三）r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 （四）血浆氨基酸失衡学说 ?肝功能损害严重的肝性脑病常有 (一)明显黄疸 (二)出血倾向和肝臭 (三)易并发各种感染 (四)肝肾综合征 (五)脑水肿等情况，使临床表现更加复杂。 主要检查 血氨：正常人空腹静脉血氨为40－70ug/dl，慢性肝性脑病（门体分流脑病）时多升高。 脑电图检查：节律变慢为典型改变。 简易智力测验：常用数字连接试验和符号数字试验。对诊断亚临床和早期肝性脑病最有价值。 心理-社会状况 严重的肝病基础。 丧失工作和自理能力。 经济负担重。 焦虑、抑郁。 昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。 （一）健康史：病史，诱因 （二）身体状况： [临床表现] (一)局部：神经系统检查如有无扑击样震颤、肌张力及腱反射改变、锥体束征是否阳性等，以评估病情的轻重程序 (二)全身：①注意观察病人语言和非语言行为；②精神和行为状况，如性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力，有无幻觉及意识障碍；。 [并发症] [辅助检查] [心理、社会资料 ] 感知改变 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。 病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。 休息 绝对卧床休息，专人守护，保持环境安静，谢绝探视。 饮食护理 1）供给足够热量和维生素：每日主食为糖类为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等，以减少体内蛋白质的分解。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，当胃排空不良时应停止鼻饲，改用静脉维持营养。糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨。 2）发病开始数日禁食蛋白质，目的是减少氨的形成。待病人意识清楚后，可逐渐恢复蛋白质饮食。每日20ｇ，以后每3—5天增加10ｇ，但短期内不能超过40—50ｇ/ｄ，以供给植物蛋白为好。 清除诱因，减少有毒物质的产生和吸收 （1）安排专人护理，照顾病人的生活起居。对烦燥病人加强保护，去除牙齿、发夹，加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。 （2）保持大便通畅，积极控制上消化道出血，消除肠内积食、积血或其他含氮物质；禁用肥皂水灌肠； （3）避免麻醉、镇痛、催眠及对肝脏有毒的药物； （4）保持水电解质和酸碱平衡，避免快速利尿和大量放腹水； （5）加强基础护理，防治感染。 （6）避免大量输液，稀释血液、血钠过低而加重昏迷。 病情观察 对病情有严重肝病的病人，当存在发生肝性脑病的诱因时，应特别注意观察： 1）肝性脑病的早期征象，如注意病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（当众便溺、哭泣、叫喊），以及扑击样震颤； 2）定期观察病人意识障碍的程度，采用给病人刺激，定时唤醒等方法判断意识障碍的程度，病人有无意识障碍加重、昏迷，瞳孔、血压、呼吸异常等； 病情观察 3）观察原发肝病的症状、体征有无加重及有无上消化道出血、感染等并发症； 4）观察水、电解质和酸碱平衡情况记录出入量，注意有无低血钾、低钠与碱中毒。 5)及时发现出血、休克、脑水肿等； 药物治疗的护理 1）降氨药物：应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，应注意观察血清钾、钠浓度及病人尿量的变化；根据医嘱病人少尿时减少钾剂的应用，明显腹水和水肿时慎用钠剂；应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，因可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。 2）乳果糖：在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕