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2011年度资助向国外申请专利专项资金申报表 申报受理编号： （一）申报项目信息 PCT申请号 申请日 优先权日 发明名称 专利来源 （二）申报单位基本信息 单位名称 法定 代表人 营业执照注册号/事业法人证书编号 单位类型 联系人 电子邮箱 电话/传真 (含区号) 邮政编码 通信地址 申 报 单 位 声 明 □按照原国家经贸委、原国家计委、财政部、国家统计局联合发布的《中小企业标准暂行规定》（国经贸中小企[2003]143号）的标准，我单位为中小企业。 我单位自愿申报资助向国外申请专利专项资金，所提交申报材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 同时，我单位允许本申报材料及该项目PCT申请文件用于资助向国外申请专利专项资金的项目评审。 申报单位（盖章） 年 月 日 （三）申报资助的费用 1.国际阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元） □目前已有国际检索报告及书面意见（210表和237表）。 □目前没有国际检索报告及书面意见（210表和237表），但是已委托专利检索咨询中心出具资助检索报告。 代理服务费 国际阶段官费 资助检索费 费用合计 核对后金额 国内代理 机构代码 国内代理 机构名称 2.外国国家阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元） 进入国家名称 进入该国家 申请号 国外费用 国内代理 服务费 费用小计 核对后 金额 费用合计 国内代理 机构代码 国内代理 机构名称 3.国家授权阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元） 国家名称 该国家专利号 国外费用 国内代理 服务费 费用小计 核对后 金额 费用合计 4.已获资助情况 本项目已获得2010年度资助向国外申请专利专项资金 万元。 本项目在2010年7月至2011年6月期间已获得省市县各级资助情况 （四）申报单位账户信息 户名 银行账号 开户行名称 （五）申报单位自我推荐意见 （本项目技术概述，并简述推荐理由，不可另附页。） （转下页） （接上页） （六）受理单位意见 同意申报。 该项目申报总额为 万元，经核对，票据合格的金额为 万元。 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 受理单位公章： 年 月 日 说明：请务必用A4纸打印，并且不得改变此表的格式。 4