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2012年海淀区中小微企业发展专项资金 合格天使投资人租赁办公场地租房补贴 申请报告 项目名称： 申请单位（公章）： 联系人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会 二○一二年七月 一、申报单位基本情况 单位名称 成立时间 法人代码 注册资本 万元 注册地址 邮编 通讯地址 邮编 股权结构 姓名或单位名称 股东性质（内、外资） 出资额 股权比例 万元 % 万元 % 万元 % 法定代表人 企业负责人 联系人 姓名 办公电话 移动电话 传真 E-mail 企业类型 中介机构 企业特性 □“十百千工程”重点培育企业 □中关村百家创新型企业 □海淀区重点企业 □国家高新技术企业 □中关村高新技术企业 □留学人员创办的企业 □大专院校办的企业 □科研院所办的企业 □科研院所整体转制企业 □其他 创业投资机构 职工总数 人 其中：博士 人 硕士 人 本科 人 企业概况（300字） 投资企业情况（至少5家）及投资项目所属领域（1500字） 投资企业1具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资企业2具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资企业2具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资企业3具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资企业4具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资企业5具体情况介绍（含所投资项目领域） 投资业内总体评价情况（包括获得的资质证书） 企业财务状况 2010年 2011年 2012年1-6月 总收入 万元 万元 万元 其中投资回报性收入 万元 万元 万元 缴税总额 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 总资产 万元 万元 万元 净资产 万元 万元 万元 二、租用办公场地基本情况 建筑物名称 建筑物地址 建筑物类型 1.厂房 2.写字楼 3.商铺 4.住宅 5．公寓 6.专业孵化场地 7.其他 出租人 承租人 租期 年 月- 年 月 租用建筑面积 m2 单 价 元/m2 租金支付情况 年份 应付 已付 2011年 万元 万元 租房用途 是否已获得海淀区财政资金支持及支持金额 申请资助金额 万元 附件材料列表 序号 名 称 1 营业执照副本复印件 2 税务登记证副本复印件 3 证明是业内公认的知名天使投资人和投资机构等文件 4 成功投资5家以上高成长性企业的证明材料 5 由具有相关资质单位出具的项目检测报告 6 项目产品图片及照片 7 所投资项目的具体情况说明（所属产业领域情况） 8 可以说明项目情况的其他相关文件（如推荐信、确认函等）复印件 9 企业前两年度财务审计报告、及申报时最近一个月的会计报表 10 企业相关资质证明及获奖证书复印件 租房企业同时提供 1 房屋租赁合同（或协议）复印件 2 房产证复印件 3 房租发票复印件 企业承诺： 本单位在海淀区办理工商注册并纳税，申请的补贴用于租赁办公场地用于投资早期创业活动，提供的申请材料内容属实、完整、符合申报要求，承诺接受有关主管部门为审核本申请而进行的必要核查并承担相关法律责任。 （单位公章） 法定代表人（签名）： 日期：