医保培训-一陈灿兴9月选读.ppt

无锡市社会保险基金管理中心地理位置 无锡市医疗保险 政策解读、经办管理一二级医疗机构版 无锡市社会保险基金管理中心 医保结算部 陈文晞 个人电子邮箱：cwx_wxcsi@126.com 目录 无锡医保大事 发展历程 医疗保险体系 无锡市医疗保险全覆盖 医疗保险三目录 药品目录 医疗费用 医疗费用名词解释 个人自付：起始费+统筹段个人承担部份 个人自费：丙类项目（全自费医疗费用） 个人自理：乙类项目个人负担部份 制度内医疗费用=总费用-个人自费-个人自理。 现金支付金额=个人自费+个人自理+个人自付 职工医疗保险 职工基本医疗保险组成 个人账户记入 个人账户 基本医疗保险个人账户支付的范围 1、定点医疗机构的门诊医疗费用 2、定点零售药店购药（国药[准]字号） 3、门（急）诊、购药时发生的自理、自费费用 4、住院起始费（门槛费）抵冲 5、住院发生的个人部分自理的费用（乙类用药）。 职工基本医疗保险中的统筹基金 统筹基金支付范围 住院医疗费用 门诊特殊病医疗费用 门诊统筹医疗费用 其他政府指定支付的医疗费用（基金结余的部分按一定比例用作二次医疗救助等） 住院起始费（门槛费） 职工医疗保险住院个人负担分级支付 职工医疗保险部份规定 特殊病人支付住院起付费减半 恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥住院治疗的参保人员，住院起付费减半。 费用出院时由个人现金垫付后到社保中心报销。 门诊特殊病种治疗的医疗费用 门诊特殊病种（放化疗、血腹透、抗排治疗、丙肝治疗期）医疗费用由统筹基金支付，不设起付费，统筹段的个人自付比例按社区医院住院标准执行。 个人账户结余资金抵冲住院起始费 门诊统筹 门诊抢救医疗费用 本条所称“抢救”标准按《江苏省急危重症诊断标准》执行 账户用完后的门诊医疗费用，“后门诊” 职工医保 -- 普通门（急）诊流程 职工基本医疗保险 年限不足，需按人保行政部门公布的适用年度计算企业职工社会保险年缴费基数下限的平均工资（或基准数）的8%一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇（补缴部分只记医保年限，不享受待遇）。 个体工商户、灵活就业人员办理退休手续时，除符合养老保险规定的退休条件和医疗保险最低缴费年限外，医疗保险实际缴费年限应满5年。 职工基本医疗保险 原则：权利和义务相对等 缴费：可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共同缴纳。 不补：个人账户余额用完为止，以后不再办理补缴手续，也不再享受医疗保险待遇。 居民基本医疗保险 – 参保手续 居民医保缴费： 学生少儿80元/年；其他居民150元/年。 失业人员（新生儿、外地转入）：上半年申办（生出）缴（享受）全年（出生起）；下半年申办（生出）缴（享受）半年（出生起）。 缴费手续： ★ 正常缴费办理：9月1日到12月20日 ★ 失业或领失业金期满（新生儿外地转入）：90天内 ★ 到街道劳动保障所（学校、社区）办理。 居民基本医疗保险--待遇 社区卫生服务中心首诊负责制 门诊：一年在600元内，社区50%，转诊40％（未转诊减半）。 住院：起付费（社区不设）：个人自负少儿300元、其他600元、未转诊自负起付费2倍。年住院医疗费用在17万元以内，起付费以上报销社区80％，其他转诊市内60％、市外50%（门特80%）、未转诊减半。 生育：3000元费用内按住院标准。 居民医保 – 生育费用 1、最高享受： 社区生育 免起始费、全甲类，基金可支付： 3000 × 80% = 2400元 转入本市非社区医院 有起始费、全甲类 （3000-600）× 60% = 1440元 2、最低享受： 未转诊、市外医疗机构、全甲类，基金应支付： （3000-1200） × 50% ÷ 2 = 450元 3、有乙类丙类费用剖析： 条件：符合规定手续、市内非社区、医疗总费用4000元，其中丙类1000元，乙类自理费用500元，计算结果： （4000-1000-500-600）×60%=1140元 居民基本医疗保险-门诊特殊病 居保大病门诊（门诊特殊病）的优惠政策 “门诊特殊病种治疗”的病种是指血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤放疗、化疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗，共七个病种。 患有门诊特殊病种的参保居民，应由指定的医疗机构出具证明（鉴定医疗机构同职工医保），并持医学检查报告、《居民医疗保险病历证》和《社会保障卡》（IC卡）， 到市社保中心办理确认手续，有效期为三年。 参保人员在进行这七个病种的门诊治疗时，所发生的符合门