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4.长春市科技计划项目申报书（科技创新双十工程重大科
附件4：
长春市科技计划项目申报书
计划类别：科技创新 “双十工程”
项目类别： 重大科技成果转化项目
支持方向：
管理处室：项目名称：
申报单位(盖章)：
项目负责人：
通讯地址：
固定电话： 移动电话：
传真： 邮编：
电子邮箱：
填报日期：
长春市科学技术局
二零一七年一月制
一、转化成果基础信息
项目名称 所属领域
项目所属专业 经费预算 总额 万元，其中申请经费 万元 支持方式 起止年限 201年7月01日 - 2019年6月30日
申 报
单 位 通讯地址 邮 编 法人姓名 性别 身份证号 电话 手机 单位财务 负责人 性别 身份证号 电话 手机 成立时间 注册资本 万元 组织机构代码 开户银行 开户账号 信用等级 单位性质 □ 国有及控股企业 □ 集体企业□ 股份合作企业□联营企业□ 有限责任公司
□ 股份有限公司□ 私营企业□ 港、澳、台商投资企业 □ 其他
参 加 单 位1 名 称 组织机构代码 所在地 负 责 人 主要分工 参 加 名 称 组织机构代码 所在地 单 位2 负 责 人 主要分工
项 目 姓 名 性别 出生年月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 负责人 工作单位 邮 箱
成果来源 □自有技术 □产学研合作开发技术 □国内其他单位技术 □引进技术在本单位消化吸收
□其他
项目简述 （转化成果先进性、转化（实施）内容、支撑条件等）（500字以内） 预期目标 1、主要技术指标： 2、知识产权目标： (技术指标 经济指标 3、经济指标：项目完成后可实现年产值万元 社会效益) 4：其他指标： 成果转化预期产 □形成规模化生产□提高企业经济效益□明显提高产业技术水平□带动地方经济发展 业的重大作用 □形成战略性新兴产业□产生较大社会效益 二、转化成果的内容（1）
（一）立项的必要性
1、必要性（500字左右）
2、产业发展需求（500字左右）
3、市场需求（500字左右）
二、转化成果的内容（2）
（二）项目实施(合作)企业概况
1、企业基本情况（500字左右）
2、企业经营规模及上年度产值利润情况（500字左右）3、企业主要产品情况（500字左右）
二、转化成果的内容（3）
（三）转化成果关键核心技术和转化内容（1000字左右）
1、核心技术：
2、转化内容：
二、转化成果的内容（4）
（四）成果转化（实施）方案
1、成果转化（实施）的技术方案（500字左右）：
2、产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（500字左右）：
二、转化成果的内容（5）
（五）预期成果及指标
1、技术指标（500字左右）：
2、经济指标（500字左右）：
二、转化成果的内容（6）
（五）预期成果及指标 3、预期产业应用前景和社会、生态效益（500字左右）：
4、成果提供形式(授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等)(500字左右)： （六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等）（500字左右） 三、成果转化团队构成
项目负责人简介(参与过的主要研究、开发及产业化工作项目及所负责任，获发明（实用新型）专利，在 国内外核心期刊上发表的代表性学术论文等研究成果情况)（500字左右）： 项目负责人 姓名 性别 年龄 所在单位及部门 职称 现从事专业 在本项目中承担的 主要工作 主要参加人 参加人员 四、经费预算表
单位：万元
序号
科目名称
合计
申请经费 自筹经费 申报单位 参加单位 1 一、经费支出合计 2 （一）直接费用 3 1、设备费 4 （1）购置设备费用 5 （2）原设备升级改造费用 6 （3）设备租赁费 7 2、材料费 8 3、测试、化验、检验、试验、加工费 9 4、燃料动力费 10 5、差旅费
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