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受 理 号 申报类型： 国家规划布局内 企业 企业名称（盖章）： 所在地区： 申报日期： 年 月 日 填 一、符合相关条件的申报企业，须如实填写本申请书。企业名称须填全称。 二、受理号由地方主管部门填写。 三、申报类型由企业填写。按《国家规划布局内重点软件企业和集成电路设计企业认定管理试行办法》（以下简称《认定办法》）第七条的第一或第二类条件申报的，“申报类型”处对应填写“第一类”或“第二类（支持领域）”。“（支持领域）”由申报第二类的企业从认定工作通知明确的支持领域中仅选择一个领域填写，并在表2中填写该领域收入占企业集成电路设计销售（营业）收入比例。 四、研究开发费用、收入总额等指标按财税〔2012〕27号文和发改高技〔2012〕2413号文的有关表述解释。研究开发人员是指从事财税〔2012〕27号文规定的研究开发活动的企业全时工作人员以及全年在该企业累计工作183天以上的兼职或临时聘用人员。 五、企业应按规定的时限要求，将申请书纸质版（按A4纸规格装订）和电子版提交至地方主管部门。电子版与纸质版内容须保持完全一致。 六、申请书中注明盖章处，须加盖公章，复印无效；申请书纸质版须加盖骑缝章。 七、除另有说明外，申请书中栏目不得空缺，无内容时填写“无”。表中已填写“／”部分无需再填写。 八、填报数值数据时，一律保留数值至整数位，在数据后不附数据单位；填报百分比数据时，一律保留数值至小数点后一位，在数据后附上百分比符号（%）。 九、根据《认定办法》有关规定，参与认定工作相关人员应对本申请书内容严格必威体育官网网址。  目 录 承担国家2011和2012会计年度2011和2012会计年度 附件一：企业情况表 表1 申报企业基本信息 表2 申报企业主要业务及产品 表3 申报企业设计开发环境 表4 申报企业研发水平 表5 申报企业经营水平 表6 申报企业发展潜力 表7 申报企业支撑带动作用 表1 申报企业基本信息 企业名称（中文） 企业名称（英文） 企业网址 注册 注册 工商注册号 联系地址 邮政编码 法定代表人 办公电话 手机 身份证号 企业负责人 办公电话 手机 传真 联系人 办公电话 手机 传真 注册资金 万元万美元 固定资产（万元） 资产总额（万元） 企业性质 国有 外 □中外合资 民营 其他 是否上市企业 是 □否 是否高新技术企业 是否 高新技术企业认定日期 高新技术企业认定证书号 认定日期 证书号 是 否 企业主管税务所（国税） 税务登记号 企业主管税务所（地税） 税务登记号 主要股东及持股情况 持股 持股比例 持股 持股比例 持股 持股比例 企业员工持股情况 管理人员 持股 持股比例 技术人员 持股 持股比例 其他人员 持股 持股比例 人员构成情况 企业员工总数 2012年 2011年 2010年 大专及以上学历员工数量 2012年 2011年 硕士研究生及以上学历员工数量 2012年 2011年 研发人员数量 2012年 2011年 员工培训人数（人） 2012年 2011年 序号 企业管理团队主要人员姓名 从业年限0字以内） 学历 取得的科研或企业运营成果简介0字以内） 2 3 …… 表2 申报企业主要业务及产品（一）主要业务方向及排序（按销售收入由高至低排序）______________________ 1、自行设计并销售集成电路芯片产品 2、集成电路设计服务，受客户委托进行芯片设计 3、IP核产品开发、销售与服务 4、EDA工具软件产品开发、销售与服务 5、IC设计测试验证 6、其他 （）主要应用领域 领域 该领域收入占企业集成电路设计业务收入比例% □ 计算机 □ 网络通信 □ 消费电子 工业控制 □ 其他