省HIV抗病毒治疗方案选择---2015年督导培训选读.ppt

增加交叉耐药 何时更换方案 – 当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生 Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 * CD4计数 病毒载量 病毒学失败 免疫学失败 临床失败 出现病毒血症 CD4 下降 基线水平或者最高水平的50% 新出现/复发 临床4期的症状 耐药检测是为了明确换什么药物，而不是何时换药 判断治疗失败的二线药物更换标准 治疗失败换药病例入选标准 已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案： （1）确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性； （2）患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上； （3）根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准： 1）有条件进行耐药检测的地区，对于VL1000拷贝/ml的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。 2）无条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL1000 copies/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。 3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物 治疗失败者更换药物的原则 新治疗方案原则： 根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物 使用1个新类别的抗病毒药物 确保良好的依从性 成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案 原治疗方案 可更换的二线方案 AZT/d4T+3TC+NVP/EFV TDF/ABC+3TC+LPV/r TDF+3TC+NVP/EFV AZT/ABC+3TC+LPV/r 此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等） 更换二线方案后再失败如何处理？ 目前没有可选择的三线方案，只能继续现有的方案 因毒副反应更换方案 因药物毒副反应更换二线药物表 原使用药物 毒副反应 更换药物 d4T 乳酸酸中毒 TDF（ABC儿童）停药 AZT 乳酸酸中毒 TDF（ABC儿童）停药 ddI 乳酸酸中毒 TDF或3TC 停药 NVP 超敏反应 严重皮疹(3级以上皮疹) 肝炎 (3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染) 停药后恢复，再次启动HAART选用EFV仍有风险，可直接更换LPV/r EFV 超敏反应 严重皮疹(3级以上皮疹) 肝炎 (3-4级肝功能受损，除外合并肝炎病毒感染) 持续而严重的中枢神经系统毒性 停药后恢复，再次启动HAART可以选用克力芝。 因药物毒副反应更换二线药物表 原使用药物 毒副反应 更换药物 d4T 周围神经炎 TDF或AZT AZT 骨髓抑制 TDF TDF 肾功能损伤 AZT或D4T或ABC(自费） 克力芝 严重腹泻（少见） 止泻、补液治疗，仍无改善，更换为NVP/EFV（前提是对NNRTI不耐药） AZT TDF D4T 3TC 服用AZT出现骨髓抑制 服用D4T出现乳酸酸中毒或严重周围神经炎或脂肪代谢障碍 同时合并肾功能损伤 对拉米夫定过敏 可以选择EFV+克力芝 复方新诺明预防服药 当CD4≤200个/ul时给与SMZco 2片/日，直到给与ART后CD4 升到200以上维持3个月后，可停止预防服药。 当ART失败，CD4再次降至200以下时，应给与SMZco预防服药。 通过SMZco预防服药，了解患者服药依从性。 SMZco服药信息需录入国家免费治疗数据库，并作为治疗质量的考核指标。 严 实 勤 和 * * * 艾滋病抗病毒治疗时机的不断提前一直是以循证医学为依据的。国际上不同技术机构和国家都会定期修订指南，2012年美国抗病毒治疗指南明确提出要对所有HIV感染的患者提供抗病毒治疗。国际艾滋病协会也发布指南支持对所有HIV感染者提供抗病毒治疗。但是欧洲国家并没有明确提出治疗CD4+T淋巴细胞计数500个/mm3的患者。2013年世界卫生组织发布的指南将抗病毒治疗标准提前到CD4+T淋巴细胞计数500个/mm3。根据世界卫生组织的标准，我国的国家抗病毒治疗项目也将普遍的抗病毒治疗标准调整为CD4+T淋巴细胞计数≤500个/mm3，同时对于急性期患者，合并结核、活动性乙肝、HIV相关肾病、妊娠、单阳配偶或性伴，不计CD4+T淋巴细胞水平，均提供抗病毒治疗。 * * 成人/青少年抗病毒治疗标准由原来的CD4+T淋巴细胞200/mm3提高至≤350/ mm