护理五表书写规范护理五表书规范写规范.ppt

1、体温不升 　于35℃线处用蓝笔纵向书写“不升”，并与前后体温不相连接。 2、脉搏短促 以红圈表示心率，红点表示脉搏，用黑色阴影线标识 相连。 3、呼吸与脉搏重叠时 先划呼吸符号，以蓝点表示，再用红笔在其外划红圈，如“⊙”。 呼吸录入 1、呼吸以蓝点“·”表示。（新的标准以实际数据录入） 2、呼吸次数少于10次者，在呼吸线10处写实际次数，并与相邻呼吸相连。 ３、呼吸机使用时，在起始相应时间用黑色铅字笔在体温单呼吸频率处纵向填写“呼吸机”，用“向上箭头”标识开始，终止以“向下箭头”标识，呼吸机设定频率在护理记录单中体现。 三、医嘱单 （一）在执行医嘱过程中，如对医嘱产生疑问需认真核对后再执行。 （二）一般情况下不执行医生的口头医嘱，遇有紧急抢救除外，但必须当着医生复述一遍医嘱内容确定无误后再执行，随后提醒医生及时补上书面医嘱。 对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱单需整理者，如需停止以前所有长期医嘱时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱； 整理后医嘱应由二人核对 准确及时地执行医嘱，并签全名，临时医嘱谁执行谁签名，皮试时间为出结果时间，用药时间必须在皮试时间之后。两种皮试执行时间间隔不少于20分钟。未注册护士签名前面必须有已注册护士签名。 四、护理记录单 书写基本要求 1、护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录和手术护理记录；对于特级护理、病危、病重的住院患者建立危重患者护理记录.其他住院患者可建立一般患者护理记录； 首次护理记录要求记录T 、P、R、BP。应有病人主诉、简要现病史、入院诊断、入院方式、病情变化、护理措施及效果等。（护理措施及实施记录，应包括住院期间的检查、治疗、手术、用药及专科疾病知识） 应为特级护理患者制定“护理计划”,护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，适时开始和停止。病情变化时应有修订时间及措施； 护理记录应从护理观察角度动态和连续反映患者客观情况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述） 一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：患者病情好转，停特级护理改一级护理，转记一般患者护理录）；一般患者护理记录转危重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及处置效果等。 * * * * * * * * 护理病历书写规范 主要内容 一、规范护理病历书写的重要性 二、体温单 三、医嘱单 四、护理记录单 五、护理记录要求 六、护理记录中常见问题 规范护理病历书写的重要性 一、为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医生诊断、治疗提供依据。 二、可作为法律依据来“举证”，维护护患双方合法权益。 三、使护士观察病情和实施护理措更有目的性和针对性。 四、完整的资料对护理临床实践、护理管理、护理教育、护理理论等方面有较积极的作用。 五、提高法律、法规意识、严防差错事故的发生。 二、体温单的书写规范 眉栏 　黑色笔墨录入 1、日期栏内首日记录年-月-日，如200７-８-28，以后依次记录日，跳月记录月-日，如7-1，换页记录同前。 2、手术后天数数据录入及标识：手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”。手术次日开始记数，连续录入数据10天。如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ—1”表示，第三次依次类推。 ４０——４２℃栏填写 1、在相应时间内，用红笔纵向顶格填写入院、出院、转科、请假、手术、分娩、死亡，手术、请假、转科不写时间，其他均写出相应的时间，要求具体到时、分。出入院、死亡等时间应与医生记录一致。 2、病人在请假离院期间，体温单上不做任何生命体征记录，返回医院后测得的生命体征不与离院前的记录线相连，请假条粘贴于体温单背面。 血压、体重数据录入 入院当日应有血压、体重记录，均不带单位，以后每周1次；每日1次或2次测血压者录入体温单（护理记录可以不再记录）。 出入量、大便数据录入 遵医嘱统计２４小时出入量，数据精确到１ml，于次日晨录入到前一日体温单相应栏内。 大便录入，每日一次，以０、１、或“※”表示，如无大便以“０”表示，大便失禁用“※”表示 ，灌肠以“Ｅ”表示。 录入规范： 1、? 1/E表示灌肠1次后大便1次； 2?、 0/E表示灌肠后未解大便； 3、1 1/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便1次； 4、“※”表示大便失禁。“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。 体温录入 测量时间及数据录入 1、新入院无发热患者每日测量2次，连续测3天、测量时间分别为8：00和16：00，手术后患者每日测