科室医院感染管理小组工作手册(第二版).doc

赤峰松山医院 科室医院感染管理小组手册 （第二版） 科 室： 年 目 录  科室医院感染管理小组手册填写说明 3 医院感染管理小组成员 4 医院感染管理小组职责 5 医院感染管理监控医师职责 5 医院感染管理监控护士职责 6 医务人员在医院感染管理中的职责 6 传染病的管理要求 6 科室感染管理年度工作计划 7 环境卫生学监测结果汇总分析 9 医院感染信息汇总表 10 职 业 暴 露 登 记 表 11 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（一） 12 一月份手卫生自查记录表 13 一月份科室自查反馈记录 13 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（二） 14 二月份手卫生自查记录表 15 二月份科室自查反馈记录 15 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（三） 16 三月份手卫生自查记录表 17 三月份科室自查反馈记录 17 科室医院感染管理培训记录（第一季度） 18 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（四） 19 四月份手卫生自查记录表 20 四月份科室自查反馈记录 20 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（五） 21 五月份手卫生自查记录表 22 五月份科室自查反馈记录 22 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（六） 23 六月份手卫生自查记录表 24 六月份科室自查反馈记录 24 科室医院感染管理培训记录（第二季度） 25 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（七） 26 七月份手卫生自查记录表 27 七月份科室自查反馈记录 27 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（八） 28 八月份手卫生自查记录表 29 八月份科室自查反馈记录 29 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（九） 30 九月份手卫生自查记录表 31 九月份科室自查反馈记录 31 科室医院感染管理培训记录（第三季度） 32 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十） 33 十月份手卫生自查记录表 34 十月份科室自查反馈记录 34 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十一） 35 十一月份手卫生自查记录表 36 十一月份科室自查反馈记录 36 科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十二） 37 十二月份手卫生自查记录表 38 十二月份科室自查反馈记录 38 科室医院感染管理培训记录（第四季度） 39 科室感染管理年度工作总结 40 附件一：医院感染管理质量考核自查标准 42 附件二：手卫生知识 44 科室医院感染管理小组手册填写说明 科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。 环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。 医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。 职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。 感染管理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。 感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面） 手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。 科室自查反馈：每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。 科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。 医院感染管理小组成员 组 长： 科 主 任 副 组 长： 科护士长 监控医师： 监控护士： 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，