第4章_事故原因与防范整改措施.ppt

案例二 　　199×年×月×日2时55分，甲次旅客列车行至某线608km＋950m处与前行的乙次货物列车追尾冲突，造成40人死亡，9人重伤，39人轻伤，经济损失130多万元。 　　事故当日下午，某线受暴风雨倒树的影响，导致铁路自动闭塞，供电设备停电，打乱了正常的铁路运输秩序。某铁路分局调度员周某于21时40分下达了第1828号调度命令：受暴风雨影响，各站停止基本作业法，改用特定闭塞法。23点50分，周某又下达命令，将原1828号调度命令内容改为：七里营至老田庵各站间，停止基本闭塞法，改用特定闭塞法。从23点55分开始，某站办理了9列客车闭塞。7月10日2点15分，乙次货车从某站南场开出，由于七里营站满线，该列车在某站南场至七里营间运缓。2点40分，甲次旅客列车从某站南场开出，担当这次乘务的司机王某、副司机刘某，在接到1828号调节命令后，未经确认，错误理解命令内容，将某站南场至七里营启动闭塞区间误认为是特定闭塞区间，并擅自关闭了机车信号和自动停车装置，运行中精神不集中，遇黄灯不减速，遇红灯不停车，时速达80km/h左右，在距离乙次列车尾部约百米处发现前方有车时，已错过制动时机，致使甲次与乙次追尾冲突，造成死亡40人（乘务员32人，旅客8人）；重伤9人（乘务员7人，旅客2人）；轻伤39人（乘务员4人，旅客35人）。机车中破1台，客车报废3辆，小破15辆；货车报废1辆，大破2辆。中断某线下行正线行车11小时15分。 　　根据以上场景，回答下列问题： 　　1．试分析这起事故的原因。 　　答：（1）事故的直接原因：甲次旅客列车司机王某、副司机刘某，错误理解调度命令的内容，擅自关闭机车信号和自动停车装置，严重违章蛮干，玩忽职守，遇黄灯不减速，遇红灯不停车，致使客货列车追尾冲突。 　　（2）事故的间接原因： 　　①机务段干部添乘制度不落实，对铁道部提出的“夜间客运机车列列有干部添乘”的要求执行不坚决，措施不得力，对该区间实行继乘的18对列车未安排干部添乘，没能防止事故的发生。 　　②铁路分局调度所主任调度员周某未认真执行《调规》中有关发布调度命令的规定，发布命令不严肃；某车站有关人员执行制度不严。 　　2．车站的调车作业有什么规定？ 　　答：车站的调车工作应按车站的技术作业过程及调车作业计划进行，并要固定作业区域、线路使用、调车机车、人员、班次、交接班时间、交接班地点、工具数量及存放地点。车站的调车工作由车站值班员（调度员）统一领导，调车作业由调车长单一指挥。 案例三 　　××年××月××日，××国××中转车站发生两列火车相撞事故，共有35人丧生，400多人受伤，两列火车完全报废。 　　（1）事故原因调查： 　　①信号室里一根通了电的电线未被束起，当它碰到其他接头时，就把电直接传给了信号灯，使停驶列车后面的信号灯变绿，造成后面列车撞向停驶列车，引起悲剧发生。 　　②信号系统安装工期紧，没有检查即投入使用。 　　③客车车厢存在不安全装置，不能有效减轻因撞击产生的伤害。 　　（2）改进措施： 　　①事故发生以后，事故调查组建议对该国铁路车辆的安全性能进行研究改进，去掉了车厢中尖锐的物体，座椅改进成一种高背防撞式，以保护人体在事故中少受伤害。 　　②在火车上安装无线电，帮助司机了解情况。 　　③在火车上安装黑匣子，会对事后的调查，以及事故的定性有很大帮助。司机是否刹车，自动系统给了他什么样的警告，他经过的信号灯显示了什么样的信号，这些都会被记录下来，并得到证实。特别是如果司机遇难，没有人能提供证据时，黑匣子对事故调查人员的帮助更大。 　　根据以上场景，回答下列问题： 　　1．这起事故的直接原因和间接原因是什么？ 　　答：这起事故的直接原因： 　　（1）信号电线未处理，造成信号错误。 　　（2）车厢存在不安全装置是事故扩大的直接原因。 　　间接原因：信号系统安装工期紧，没有检查即投入使用。 　　 　　2．这起事故应吸取的经验教训是什么？ 　　答：这起事故应吸取的经验教训是： 　　（1）设备安装要严格按程序进行，不能缺少检查环节。 　　（2）要消除在故障状态下的不安全装置。 　　（3）系统设计应注意采用防误操作、防误维修的措施。 　　四、特种设备事故 案例一 　　某建筑企业，企业经理为法定代表人，设有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项工程施工过程中，甲班队长在指挥组装塔吊时，没有严格按规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用电焊将防滑板点焊住。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、1人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元、丧葬及抚恤等费用60万元、处理事故和现场抢救费用28万元、设备损失200万元、停产损失150万元。[2006年真题] 　　（说明：20