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医疗机构申请变更登记注册书.doc
批准文号: 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
(章)
记 号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期 月 日
(一)申请变更登记事项
目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人
(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计: 合计: 注册资金
固定
资金 固定
资金 (资本)
流动
资金
流动
资金 诊疗科目
床位(牙椅) 备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 (章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年 月 日 审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字: 年 月 日 备 注
(核准变更登记事项)
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核 准 变 更 后 登 记 事 项
名 称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目
床位(牙椅) 备注:
主审人
意 见
签字: 年 月 日 主管领
导意见
签字: 年 月 日 局长
核批
签字: 年 月 日
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