医院阿片类药物的安全使用.doc

医院阿片类药物的安全使用 虽然阿片类药物的使用对大多数患者相对安全，但它同时伴随着一些不良反应，其中最严重的是呼吸抑制，特别容易发生在镇静过程中。此外，阿片药物常见的副作用还包括：头晕、恶心、呕吐、便秘、镇静、谵妄、幻觉、跌伤、低血压、吸入性肺炎等。任何阿片类药物的使用均可出现不良反应，如芬太尼、二氢可待因酮、氢化吗啡酮、美沙酮、吗啡、羟考酮、舒芬太尼。许多不良事件的发生与该药的使用有关,如：低于处方常用量、超过处方常用量、患者耐受程度、患者依赖性以及药物滥用。此篇警讯事件将以安全性为重点，规范和管理医院住院病人的阿片药物使用。美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）同时注意到，急诊科可能遇到一些独特的挑战问题，医院也须要进行解决，但可能不直接套用本文。本警讯事件将提供一系列切实可行的办法，以避免住院患者因使用阿片药物产生预期以外的不良事件。 阿片类药物在所有药物中发生不良事件的频率较高。大量研究数据提供了与阿片类药物相关的不良事件。其中一项研究发现，大多数不良事件可由药物相互作用造成，这常涉及到阿片类药物、苯二氮卓类药物以及心脏药物等。另外，一项来自英国的研究对3695名住院患者的不良反应进行分析，有16%的不良反应来自于阿片类药品，这使阿片类药物成为不良反应中最常涉及到的药物之一。据报告，在术后镇痛时，有0.5%的患者发生了呼吸抑制。如下列出部分可能导致不良反应的原因： 1.对不同种阿片类药物的药效差异认识不全面。 2.不合理的处方、不合理的多重给药、不合理的给药途径（如：口服、注射和皮下贴剂）。 3.对使用阿片药品的患者缺乏监护。 据联合委员会数据库（2004-2011）统计，在医院发生的阿片类药物不良事件（包括致死）中，47%为剂量使用错误；29%为监测不当；11%为其他因素，包括：超量、药物相互作用和不良药物反应等。这些报道强调了阿片类药物需要慎重和安全的开具处方、合理的给药、以及恰当的监测患者。即使这样的管理，也仍然要考虑到药物本身可致的呼吸抑制存在的潜在风险，理由如下： 1.剂量越大，带来的风险越大。 2.实际发生率高于报道数据。 3.在临床试验中观察到更高的发生率。 4．以下病人存在高风险，如：睡眠呼吸暂停者、病态肥胖者、年幼患者、老年患者、体弱者以及同时接受其他类中枢神经系统以呼吸抑制性药物者（如抗焦虑药、镇静药）。 【疼痛评估和避免过量使用】 阿片类药物的安全使用依赖于准确的疼痛评估以及恰当的疼痛管理技术。联合委员会的“疼痛管理标准”强调了对疼痛管理的有效性和安全性意识。2001年开始，这些标准在疼痛管理上发生了巨大的改变。在此之前，持续有报告表明对术后疼痛、创伤后疼痛、癌性疼痛及其他许多急慢性疼痛控制不理想。此外，这些标准能带来更好的临床结果，如：改善伤口愈合，以及有效的阻止疼痛释放所致的不良结果（如：受损的免疫反应）。对那些可能遭受衰弱性疼痛的患者，疼痛的评估和管理更加重要。既然适度的疼痛管理如此重要，医务工作者应了解下列危险因素和医疗活动，避免阿片类药物的滥用： 1.监测患者呼吸抑制的危险因素(见下表)： 过度镇静及呼吸抑制高风险患者的特点： ·诊断为睡眠呼吸暂停或睡眠障碍的患者 ·睡眠呼吸暂停高风险的病态肥胖者 ·睡眠打鼾者 ·高龄，具体风险倍数如下： 61-70岁 2.8倍 71-80岁 5.4倍 ＞ 80岁 8.7倍 ·近期未使用阿片类药物 ·术后，特别是上腹部或胸腔手术 ·要求增加阿片类药物剂量的患者或者阿片药物成瘾者 ·接受全身麻醉的较长手术 ·同时使用其他类镇静药物，如苯二氮卓类、抗组胺药、苯海拉明等镇静药或其他中枢神经系统抑制剂 ·之前存在肺部或心脏的疾病或功能障碍，或者有主要器官衰竭 ·胸部或者其他手术切口可能会影响到呼吸功能 ·吸烟者 2.评估患者既往镇痛药的使用、有无滥用、药物作用时间、可能存在的副作用等，推测出患者对阿片药物的潜在耐受性。 3.在经皮给予新的阿片药物之前，对患者进行全身皮肤检查，排除患者可能正在使用芬太尼透皮贴剂或者植入给药和输液泵的情况。 4.使用个体化、多模型的治疗手段的对疼痛进行管理。多模型治疗包括心理咨询、协调护理、提倡健康行为以及非药物治疗或非阿片药物治疗等措施。在评估时，最好从非麻醉药物开始进行治疗。联合委员会认为，并不是所有的疼痛都可以消除，因此，我们的疼痛管理标准是基于提供目标治疗相关的方案。例如控制患者的疼痛水平在可以容忍及接受的范围内（如：疼痛评分在3分左右）。 5.对首次使用或者重新开始使用阿片类药物的患者采取额外的提醒。这些提醒应该贯穿包括患者初期的麻醉药品滴定试验的全过程，以确保使用最低有效剂量来控制疼痛。在增加剂量或长期使用之前阿片药物之前，应有足够的时间评估患者对初始剂量的反映