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华南理工大学贵重仪器设备维修申请书.doc
华 南 理 工 大 学
贵重仪器设备维修申请书
设 备 名 称:
设备管理员签名:
学院设备员签名:
学院主管签名(公章):
联 系 电 话:
申 请 时 间:
一、仪器设备信息
1、仪器设备编号:
2、仪器设备名称:
3、型 号:
4、规 格:
5、单 价: 经费来源
6、国 别 厂 家:
7、供 货 商:
8、设备管理员 : 设备员:
设备操作人员:
二、近三年使用情况统计(附近三年本设备年度效益评价表,作申请书附件)
学 使 用 机 时
(时) 培 训 人 员 数
(人)
新
改 科研课题、社会
服务项目(项)
收
费
统
计
教
科
其
本
研
教
其 开
教 进
教 进社
行会 完社
成会 其中获奖
项 目 年
度
学
研
他
科
生
究
生
师
他 学
实
验
项 学
实
验
项 的服
科务
研项
课目
题数 的服
科务
研项
课目
题数 国
家
级
奖 其
他
奖
学院对记录原件审核意见:(包括收费情况是否属实、数据是否属实等)
实验室与设备管理处对记录原件审核意见:
三、维修记录
年 代 修 理 内 容 金 额 备 注
四、故障现象、导致故障的原因、责任认定
1、故障的描述
操作员签名:
2、导致故障的原因
设备管理员签名:
3、责任认定
中心主任签名:
学院主管审批签名:
日期:20 年 月 日
五、维修经费预算:(附报价单)
报 价 单 附 页(可粘贴)
六、效益预测(扼要说明该台设备修好后,在教学、科研、社会服务等方面的年工作任务量,使用机时数)
七、专家组论证意见:
专 家 姓 名 单 位 职 称 / 职 务
专家组意见:
组长:
日期:20 年 月 日
八、实验室与设备管理处审批意见:
科
意
见
科长:
日期:20 年 月 日
处
长
意
见
主管处长:
日期:2
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