华南理工大学贵重仪器设备维修申请书.doc.doc

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华 南 理 工 大 学 贵重仪器设备维修申请书 设 备 名 称: 设备管理员签名: 学院设备员签名: 学院主管签名(公章): 联 系 电 话: 申 请 时 间: 一、仪器设备信息 1、仪器设备编号: 2、仪器设备名称: 3、型 号: 4、规 格: 5、单 价: 经费来源 6、国 别 厂 家: 7、供 货 商: 8、设备管理员 : 设备员: 设备操作人员: 二、近三年使用情况统计(附近三年本设备年度效益评价表,作申请书附件) 学 使 用 机 时 (时) 培 训 人 员 数 (人) 新 改 科研课题、社会 服务项目(项) 收 费 统 计 教 科 其 本 研 教 其 开 教 进 教 进社 行会 完社 成会 其中获奖 项 目 年 度 学 研 他 科 生 究 生 师 他 学 实 验 项 学 实 验 项 的服 科务 研项 课目 题数 的服 科务 研项 课目 题数 国 家 级 奖 其 他 奖 学院对记录原件审核意见:(包括收费情况是否属实、数据是否属实等) 实验室与设备管理处对记录原件审核意见: 三、维修记录 年 代 修 理 内 容 金 额 备 注 四、故障现象、导致故障的原因、责任认定 1、故障的描述 操作员签名: 2、导致故障的原因 设备管理员签名: 3、责任认定 中心主任签名: 学院主管审批签名: 日期:20 年 月 日 五、维修经费预算:(附报价单) 报 价 单 附 页(可粘贴) 六、效益预测(扼要说明该台设备修好后,在教学、科研、社会服务等方面的年工作任务量,使用机时数) 七、专家组论证意见: 专 家 姓 名 单 位 职 称 / 职 务 专家组意见: 组长: 日期:20 年 月 日 八、实验室与设备管理处审批意见: 科 意 见 科长: 日期:20 年 月 日 处 长 意 见 主管处长: 日期:2

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