孟元光《腹腔镜手术并发症及其处理》.ppt

术后发现的损伤处理之输尿管损伤 术后输尿管膀胱移植术.mpg 术后发现的损伤处理之膀胱损伤 经阴膀胱阴道瘘修补术 术后常见其它并发症 出血 术中止血不彻底，继发血肿可能会导致感染 预防措施 合理使用能量器械电烧止血 优化使用生物止血材料（如速即纱、倍绣胶等），避免重要部位电烧可能造成的损伤 彻底止血 淋巴囊肿、淋巴脓肿或淋巴瘘 术后常见其它并发症 预防措施 术中结扎淋巴管 使用生物蛋白胶封闭淋巴管断端 术后充分引流 术后常见其它并发症 一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！ ——Te Linde’s 谢 谢！ * * 红色箭头所示为尿管 * 膀胱损伤二 直肠损伤 髂外静脉损伤 静脉分支撕裂.mpg 如何发现术中损伤之----输尿管 腹腔镜手术例数 输尿管损伤情况 Mac-Cordick 523（所有妇科腔镜手术） 0.19% Park 52（宫颈癌根治术） 3.8% 我院 2000余例（宫颈癌根治术） 1.2% 腹腔镜手术中输尿管损伤情况 术中发现的原因 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个；是否连续，直至进入膀胱 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现） 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 “出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血） 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出 常见输尿管损伤发生的原因 广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 尿袋有无充气 “出血” 所谓“血”的性状—有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处 如何发现术中损伤之----膀胱 盆腔“血水” 发现肠粘膜 观察有无粪便样物流出 术中直肠指诊观察有无直肠壁菲薄、破损或血染 电凝后肠管表面出现白色烧灼伤 损伤发生的原因 广泛手术打开直肠窝时 深部浸润行子宫内膜异位症 术中操作不当 如何发现术中损伤之----肠管 血管损伤 大量“涌”血 原因 撕裂大血管的小分支 误切血管壁 烧灼伤 如何发现术中损伤之----血管 修补损伤 输尿管植入术.mpg 修补损伤之----输尿管 经腹输尿管损伤修补 修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补 直肠损伤的修补 直肠修补-bao.mpg 静脉修补 静脉修补2.mpg 髂外静脉破裂之二 误切髂外静脉 术后损伤的发现 术后发现的损伤--间接损伤 间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致, 发生缺血、坏死，多在术后10-15d出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘 间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后7天左右出现 术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热 术后第？天 输尿管？ 膀胱？ 直肠？ 阴道排便、排气？ 直肠阴道瘘 膀胱注入美兰实验 膀胱镜检查 逆行输尿管造影 静脉肾盂造影 输尿管阴道瘘 阴道排液？ 膀胱阴道瘘 直肠损伤 直接修补 膀胱阴道瘘 输尿管阴道瘘 阴式修补术 开腹修补术 腹腔镜修补 三月后 行修补 阴式修补术 开腹修补术 腹腔镜修补 超声引导下肾盂穿刺造瘘： 减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功 膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术 病例一 主 诉：接触性出血半年。 现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细胞癌 辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：1.宫颈中-低分化鳞状细胞癌Ib1期 2.子宫肌瘤 手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术 术后天数 体温 尿量 引流量 d1 37度 1700ml 190ml d2 36.9度 4550ml 135ml d3 38.3度 d6 测残余尿为5ml，成功拔除尿管 d9 诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致 d12 诉阴道排小便 膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小 ，未见瘘口及新生物 输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻 d14 静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘 膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败 d15 腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术 术后情况 病例二 主诉：绝经21年，阴道不规则出血4月余 现病史：绝经21年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌 手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术 术后情况 d8 测残余尿为5ml，给予拔除尿管 d17 阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘 d