瑞安市劳动能力及有关事项鉴定、确认表.doc.doc

瑞安市劳动能力及相关事项 鉴 定 确 认 表 瑞安市劳动能力鉴定委员会制 瑞安市劳动能力及有关事项鉴定、确认表 市（县、区） 温劳鉴【 】 号 姓名 性别 出生年月 身份证号码 单位名称 单位地址 单位联系电话 职工联系电话 申请鉴定、确认的事项（打√） □1.工伤评残。 □2.非法用工单位职工伤残评残。 □3.护理依赖确认。 □4.医疗期满。 □5.工伤直接导致其他疾病确认 □6.延长停工留薪确认。 □7.配置辅助器具确认。 □8.更换辅助器具确认。 □9.因病非因工劳动能力鉴定。 □10.工伤复发。 □11.复查鉴定。 工伤认定结论 工伤认定文号 伤病发生时间 医疗机构诊断结论 申请事由及伤病诊治过程简述： 申请人签章： 年 月 日 医疗诊断书、身份证复印件粘贴处 医疗专家组检查摘要： □根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006），被鉴定人符合致残等级鉴定分级系列（ ），评为 级，护理等级为 护理依赖。 □根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）》之判定依据（ ），被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。 □确认意见; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 医疗专家签字： 年 月 日 市劳 动能 力鉴 定委 员会 结论 □经审定，（ ）完全丧失劳动能力条件。 □经审定，致残程度鉴定为（ ）级，护理依赖为（ ）护理依赖。 □ 年 月 日 （盖章） 备注 注意事项 1.准确填写表格后，还应按要求提供工伤职工工伤认定书，被鉴定人身份证原件、复印件和县级以上医院治疗的病历及医疗诊断证明书各种检验报告单（片）据等相关材料。精神病患者，需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的医疗诊断证明书。 2.若对本鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 3.在劳动能力鉴定结论作出满1年后认为残情发生变化的，可以申请复查鉴定。 4.参加劳动能力鉴定的被鉴定人要服从工作人员安排，自觉配合医疗卫生专家的检查。 5.劳动能力鉴定结论作出后书面通知申请鉴定的单位和个人。 瑞安市劳动能力鉴定委员会