2008年中层换届具体安排.ppt

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2008年中层换届具体安排

心血管手术血液保护措施 阜外心血管病医院 纪宏文 心血管手术输血特点 输血指征 具体血液保护措施 体外循环对凝血系统的影响 物理损伤:机械碾压,滤器,吸引器等损伤RBC-ADP释放,激活血小板和炎性反应 纤溶系统激活,进而激活血小板 血小板数量减少、功能异常,包括机械损伤和被激活 血液稀释(Ⅴ因子5%~20%,其他凝血因子10%~40%) 炎性反应 肝素中和不足和鱼精蛋白过量 低温,深低温 15%~20%的病人占用了80%的血液资源 输血“高危”病人 1)高龄(70岁);2)术前贫血;3)体重小于50kg;4)急诊手术;5)术前未停抗凝药;6)凝血异常;7)再次手术;8)复杂手术(血管手术,联合手术等);9)合并疾病:如心源性休克,充血性心衰,左室功能低下,肝、肾功能不全,糖尿病等。 阜外医院2008年用血量总结 2008年输血增加的原因分析 抑肽酶停用 大血管手术增加 1岁的婴儿手术增加(400余例) 二次开胸止血术增加(158/70例) 阜外心血管病医院节约用血操作规程(节选) 输血指征 红细胞 新鲜冰冻血浆(FFP) 血小板 输用红细胞指征 -提高血液携氧能力 血红蛋白80g/L 危重病人和年龄大于70岁,90g/L 任何病人围术期血红蛋白稳定在100g/L,不需输入红细胞 注意事项:红细胞应该在发出后30min内开始输用(4h),否则应该在2~6℃冰箱保存 输用FFP指征 -补充凝血因子 ⑴ 凝血酶原时间(PT)正常1.5倍,激活部分凝血活酶时间(aPPT)>正常2倍,创面弥漫性渗血 ⑵ 大量输入库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量,70ml/kg) ⑶ 血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml) ⑷ 紧急对抗华法林的抗凝血作用(5~8ml/kg) ⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 ⑹ 术后病人出血超过2ml/kg连续2小时,在排除外科活动出血和肝素残余作用后,并要求有PT或APTT结果 输入FFP 10~15ml/kg可使凝血因子提高约30%,具有改善止血作用 FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白 注意事项:FFP要求在解冻后30分钟内输给病人,否则应该在2℃~6℃冰箱保存 输用血小板指征 血小板计数低于50×109/L CPB时间较长(6小时)、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人,即使术前血小板计数和功能正常,亦可考虑(非必须)准备血小板 术中发生难以控制渗血,并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者(如使用氯吡格雷、阿斯匹林,以及长时间CPB) 如血小板减少是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症,特发性血小板减少性紫癜,血栓形成性血小板减少性紫癜),输注血小板无效 注意事项:血小板应在20℃~24℃之间振荡保存,在鱼精蛋白中和肝素后输注,病情允许情况下,尽可能快速输入 WHO-临床医师决定输血前选项 希望病人临床情况得到怎样改善? 能否减少失血以减少此患者输血? 在决定输血前是否应给予其他治疗?扩容 为此患者输血的临床或实验室指征? 输注现有血液感染HIV,HCV等风险多大? 为此患者输血益处多于风险吗? 发生急性输血反应,有合格人员监测、治疗? 已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由? 如果此血输给我自己或我的孩子,会接受吗? 血液保护措施 术前凝血状态评估:出血病史,凝血病,贫血,停用影响凝血的药物(华发林,波立维,阿斯匹林等) 识别“出血高危病人”,应用最高级别血液保护措施 维持合适麻醉深度,术中BP120mmHg(脑缺血病人除外) 介入性穿刺时避免血液丢失 减少诊断性失血:合理安排抽血次数,减少抽血量 血液回收机(Cell saver)的应用:从切皮至缝皮 术中急性等容血液稀释 CPB手术预防应用抗纤溶药:氨甲环酸,总剂量30mg/kg。10 mg/kgCPB前静脉注射,10mg/kg加入体外循环预充液中,10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 合理的肝素抗凝和拮抗 CPB中充分抗凝 CPB后充分拮抗肝素的残余作用(术后6小时内) 外科医师加强止血技术和责任心,努力减少术中和术后出血 严格执行二次开胸止血指征:术后早期突发大量出血(10ml/kg/h以上,或8ml/kg连续2h)、纵隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况,应立即行开胸止血术。 建议CPB使用膜式氧合器 CPB中适度血液稀释(Hct 18%~25%) 超滤技术:术前充血性心衰,术中血液稀释过度 CPB机器余血回输 注意病人体温,36℃ 术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。 术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人(术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml),在保证无菌的前提下

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