AcuteMiddleCerebralArteryOcclusion中大脑动脉阻塞-新光医院.ppt

Acute Middle Cerebral Artery Occlusion中大腦動脈阻塞 Wei-Hung Chen, MD Dept. Neurology Shin-Kong WHS Memorial Hospital 病例報告 71歲男性，高血壓病史5年，未規則治療。 清晨突發6:30起床時，被家屬發現跌坐於床下，且意識不清。 病患於7:30送達急診，當時BP155/100，PR88 Af，RR20。昏迷指數E3M5V1，瞳孔等大，眼球共軛偏移朝左側，右側偏癱，上下肢肌力1至2分。 緊急頭部電腦斷層檢查並無腦部出血現象。 病患當天住院時， BP230/105，PR125 Af，RR20。昏迷指數E3M6V1，神經學症狀仍呈右側偏癱之現象。 住院第3天，病患意識惡化難叫醒，昏迷指數E1M5V1，遂立即安排緊急頭部電腦斷層檢查，發現左側大腦大範圍梗塞，併嚴重腦水腫與中央線偏移，有立即腦疝脫之危險。 病患緊急接受開顱減壓手術，及部分梗塞組織切除，術後病況穩定。 病患於復健後，意識清楚，殘留有失語症，右側偏癱，部分日常生活可自理，但行動需借助輪椅。 簡介 中大腦動脈阻塞造成大範圍梗塞，臨床上容易惡化，需要更複雜的治療。 即使被認為預後不佳，功能恢復差。積極與特定的治療仍有機會達到合理的結果。 血栓溶解療法 開顱減壓手術 需住進加護病房的情況 CT的早期異常 癲癇發作 意識障礙 心率不整 吸入性肺炎 臨床辨識 大範圍中大腦動脈梗塞的症狀 偏盲(hemianopsia) 顏面麻痺(facial paresis) 上肢較下肢嚴重之偏癱(hemiparesis) 偏麻(hemianesthesia) 眼球與頭部轉向受損半球 優勢半球梗塞的症狀 失語症(aphasia) 非優勢半球梗塞的症狀 單側忽略症(unilateral neglect) 空間感喪失(visuospatial disorientation) 無病識感(anosognosia) 意識障礙 大範圍梗塞或水種 辨識其他原因 脫水 缺氧 癲癇發作 低血鈉症 暫時性意識障礙 心源性血栓栓塞 躁動或譫妄 較易發生於右大腦半球 排除藥物或酒精戒斷 眼睛的觀察 眼球偏離 大範圍前額葉梗塞 右大腦半球更明顯 視野偏盲 瞳孔 瞳孔反射變差或不對稱 – 腦水腫之徵兆 單側瞳孔縮小 – Horner’s症候群 急性頸動脈剝離或阻塞 其他觀察 顏面麻痺 咽喉反射差容易嗆 舌頭動作差 同時有9、10、12對顱神經症狀 – 考慮頸動脈剝離 通常偏癱上肢較下肢嚴重 患側對疼痛反射消失 癲癇發作不常見，大多在第一天 大範圍梗塞恢復甚慢，偶而可見到迅速（24小時內）恢復 – 可能為心源性血栓、動脈剝離或新形成血管腔內的血栓 神經影像學與實驗室檢查 電腦斷層(CT) 早期（數小時內）少見低密度區 腦溝消敉，尾核或豆狀核界線不明 高密度中大腦動脈徵象(dense MCA sign) 頭2小時內，有50%病人可見 早期出現低密度區意味進一步腦水種的可能性 5小時內，超過50%的中大腦動脈範圍的低密度區，85%會發生嚴重腦水腫 70 %會出現出血 3天後的CT則可見典型的楔狀低密度區 神經影像學與實驗室檢查 磁振掃描(MRI) 穿顱超音波 心臟超音波 腦血管攝影 血液檢查 凝血檢查 生化檢查 血液培養 - 細菌性心內膜炎 治療第一步 呼吸道 有早期水腫或咳嗽反射功能不良時，施行氣管插管，T-piece，IMV 或 pressure support O2 3L 輸液補充 生理食鹽水，每日2L 24小時內不使用利尿劑 血壓處理原則 目標MAP110mmHg；不使用降壓藥 血壓常因脫水而偏低，若適度補充體液仍無法提高血壓，可使用dobutamin(2-5ug/min) 治療第一步 營養 早期營養補充 使用呼吸器或有潰瘍病史可給予制酸劑(H2 blocker，sucrafate) 顱內壓處理 ICP測量 顱內壓升高時，可給予mannitol(或glycerol) 若病情急遽惡化，考慮開顱減壓手術 特別治療 3小時內，靜脈注射t-PA 3至6小時，動脈注射urokinase Heparin抗凝血，aPTT 1.5-2倍正常值 惡化之原因（一） 最常見的原因是腦水腫，尤其是中大腦動脈完全阻塞，幾乎一定會發生 發生多在第2至7天 腦水腫時的症狀 嚴重之單側頭痛伴隨嘔吐 意識障礙 瞳孔不等大 中腦壓迫時，呈現等大、小而收縮的瞳孔 潮式呼吸(Chyene-Stoke) ，或中樞性過度換氣(neurogenic hyperventilation) 深度昏迷時，會出現週期性呼吸(periodic breathing)甚至呼吸終止 腦水腫之處理 高滲透壓利尿劑 Mannitol 1-2g/Kg 需仔細觀察療效 過度換氣 pCO2維