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第4章 健康保險支付制度Part 1 pp.75-99 pp.104-108 ※pp.99-103 pp.108-112為期末考範圍 前言 p.76  有兩種 核退制（reimbursement）： 醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險人向保險機構請求退還費用。 支付制（payment）： 直接由保險單位付費給醫療院所。 eg. 全民健保 行政成本較低、較容易落實政策目標 支付制度的重要性 支付基準（Unit of Payment） p.77 支付基準 意義： 亦即保險人支付費用給醫療院所時使用的支付單位。 種類： 1. 論服務計酬/論量計酬 (itemized fee for service) 依實際的醫療服務量支付費用 事後付費 適用於門診及住院診療 優點 缺點 「氣球效應」 支付基準 2. 論日計酬(per diem) 依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬標準 以前一年的資料為基礎 適用於住院給付 優點 缺點 支付基準 3.論病例計酬(case payment) 依病例組合分類預先訂定付費標準 例如自然產及剖腹產 將病人依照某些特質加以分類為同質性的組群 疾病診斷關聯群(Diagnosis Related Groups; DRGs) 依病人的特質來定義病例 分類方法： 主要診斷類別（疾病器官系統） 是否進行手術（內科系統、外科系統） 病人之年齡、手術類別、疾病種類、合併症或併發症 支付基準 三大類DRGs： HCFA版DRGs（老人及殘障者） APDRGs/全民版DRGs（各年齡層人口群） 全民精緻版DRGs /APRDRGs（涵括疾病嚴重度） 論病例計酬的優點 論病例計酬的缺點 「稻草人效應」 支付基準 4.論人計酬(capitation) 依據被保險人的人數及其醫療需要，計算總醫療費用 事前付費 優點 缺點 針對缺點所發展出來的措施： 風險校正(risk adjustment) 外包模式（carve out） 支付基準 5.總額預算制(global budgeting) 保險人或政府在年度開始前，預先與某醫院或某機構協定其年度之預算，以涵蓋該機構一年內所提供醫療服務之費用。 優點 缺點 必須搭配DRGs或相關分類系統，或「區域預算」之分配，才可使醫療服務漸趨於合理。 支付基準 6.薪水制(salary) 亦即按固定時間支付一定報酬 優點 缺點 小結 論日計酬主要實施於住院部門，其餘支付基準在門診與住院皆可適用 門診方面 論人計酬或論服務計酬配合總額預算制 住院方面 DRGs或以DRGs為基準的總額預算制 支付基準影響醫療服務之效率及品質甚鉅 當支付基準的分類單位愈小時 當支付基準的分類單位愈大時 支付標準（Rate of Payment） p.92 支付標準 根據「訂定的時間點」來分-- 前瞻性支付制度（prospective payment system, PPS） 在會計年度開始之前，預先訂定各項服務之支付標準 不論醫療院所實際盈虧、診療模式等均預先支付 優點：醫療院所有較高的誘因減少不必要的服務 如：論病例計酬、醫院總額預算 回溯性支付制度（retrospective payment system, RPS） 事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用 如：論量計酬 支付標準表訂定的方法 由醫療院所自訂 如：美國1992年之前的醫師費 由醫事團體與政府（保險人）共同擬定 如：加拿大的醫師費、台灣全民健保的總額支付制度 由政府主導 如：台灣過去的勞保 支付標準之訂定 可能依據醫院成本、市場價格、個別院所收費標準、協商或相對值表 「相對值表」依據較為嚴謹 以相對點數反映各項服務之相對成本 支付標準的相對點值 以資源耗用為基準之相對值表（Resource-Based Relative Value Scales, RBRVS） 反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源 分為三部分： 醫師執行一項服務之投入 執業成本 專業訓練之機會服務成本 貢獻： 鼓勵醫師從事較多評估管理性質的服務，而不需靠檢驗手術等增加收入 醫療費用總額支付制度(Global budget) 醫療費用總額支付制度 意義：就健康保險特定範圍的服務，於年度開始之前，由保險人與相關醫事團體預先協定其年度總預算總額，以規範該醫事團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。 可依「部門別」或分「區域」訂定 是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用 仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論人等支付制度，將預算分配給各院所 總額支付制度之財務處理方式 支出目標制（expenditure target /soft budget） 支付標準之點值固定且預先