病历的定义(一).pptVIP

醫療相關法規- 在評鑑實務上之應用 衛生署 醫事處 薛瑞元 處長 病歷相關規定 病歷的定義(一) 醫療法第67條： 「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 … 」 病歷的定義(二) 醫師法第12條： 「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 」 病歷的性質 病歷內容包括製作者之「紀錄」 及「判斷」 病歷是「私文書」 刑法第210條： 「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 」 病歷是「業務上文書」 刑法第215條：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 」 病歷是「書證」 刑事訴訟法第165條第一項：「卷宗內之筆錄及其他文書可為證據者， 審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。」 民事訴訟法第341條至第363條。 行政訴訟法第163 條至第172條。 病歷的製作 醫療法第68條： 「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄 ，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之， 並於二十四小時內完成書面紀錄。 」 醫師法第11條： 「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。 … 」 製作病歷之人 醫師及各類醫事人員 醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生 醫師法第28條： 「未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處…。但合於下列情形之一者，不罰： 一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。 … 。」 在其他各類醫事人員指導下之醫事相關院、校學生或畢業生 偽造文書刑法第210條： 「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 」 製作名義人– 有權製作文書之人 形式主義—冒用製作名義人製作之文書 實質主義—文書內容與事實不符 有形偽造— 冒用製作名義人製作內容不實之文書 登載不實刑法第215條：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 」 無形偽造—有權製作文書之人，明知為不實，而為虛偽之記載 程序不實—如:未執行記載有執行 結果不實—如:高檢驗值記載為低檢驗值 判斷不正確非為登載不實!!! 「親自」製作病歷的問題 病歷內容包括醫師之「紀錄」 及「判斷」 紀錄—醫師詢問、觀察、檢查、處置、手術病人等行為之紀錄 判斷—醫師根據病人病史、檢查、檢驗結果，診斷疾病，規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方 輔助行為 他人依醫師之口述，將醫師之行為及其結果與其判斷記錄下來，並經醫師確認 應由製作名義人簽名或蓋章及加註執行年、月、日 輔助記錄人最好能顯示「記錄人ООО」 ，以杜爭議 未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然後親自簽章—可構成「登載不實」，製作病歷之人可構成共犯，診察病人的行為不得代理!! 「修改」病歷的問題 (一) 「變造」文書—無權限之人，就他人所製作之真正文書，加以改造而變更其內容 醫療法容許病歷之修改(第68條第二項) — 必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章 修改處不得塗燬 若為兩次不同診療，勿以修改方式為之，應作不同紀錄 修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是「登載不實」的問題 是否為「明知不實」 是否為「足以生損害於公眾或他人」 「修改」病歷的問題 (二) 醫師不得修改護理紀錄 製作名義人為護理人員 若製作名義人為醫師(為醫師之病歷) ，護理人員為輔助紀錄人，則醫師可以修改 醫師在護理人員簽章後覆簽—僅可認定為醫