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认定调査票(特记事项)-city.sanyo
認定調査票(特記事項)
調査日
概況特記
1 身体機能?起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1麻痺等の有無,1-2拘縮の有無,1-3寝返り,1-4起き上がり,1-5座位保持,1-6両足での立位,1-7歩行,1-8立ち上がり
1-9片足での立位,1-10洗身,1-11つめ切り,1-12視力,1-13聴力
(1-1)
(1-2)
(1-3)
(1-4)
(1-5)
(1-6)
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(1-8)
(1-9)
(1-10)
(1-11)
(1-12)
(1-13)
2 生活機能に関連する項目についての特記事項
2-1移乗,2-2移動,2-3えん下,2-4食事摂取,2-5排尿,2-6排便,2-7口腔清潔,2-8洗顔,2-9整髪,2-10上衣の着脱
2-11ズボン等の着脱,2-12外出頻度
(2-1)
(2-2)
(2-3)
(2-4)
(2-5)
(2-6)
(2-7)
(2-8)
(2-9)
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(2-11)
(2-12)
3 認知機能に関する項目についての特記事項
3-1意思の伝達,3-2毎日の日課を理解,3-3生年月日を言う,3-4短期記憶,3-5自分の名前を言う,3-6今の季節を理解
3-7場所の理解,3-8徘徊,3-9外出して戻れない
(3-1)
(3-2)
(3-3)
(3-4)
(3-5)
(3-6)
(3-7)
(3-8)
(3-9)
4 精神?行動障害に関連する項目についての特記事項
4-1被害的,4-2作話,4-3感情が不安定,4-4昼夜逆転,4-5同じ話をする,4-6大声を出す,4-7介護に抵抗,4-8落ち着きなし
4-9一人で出たがる,4-10収集癖,4-11物や衣類を壊す,4-12ひどいもの忘れ,4-13独り言?独り笑い,4-14自分勝手,4-15話がまとまらない
(4-1)
(4-2)
(4-3)
(4-4)
(4-5)
(4-6)
(4-7)
(4-8)
(4-9)
(4-10)
(4-11)
(4-12)
(4-13)
(4-14)
(4-15)
5 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
5-1薬の内服,5-2金銭の管理,5-3日常の意思決定,5-4集団への不適応,5-5買い物,5-6簡単な調理
(5-1)
(5-2)
(5-3)
(5-4)
(5-5)
(5-6)
6 特別な医療についての特記事項
()
7 日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
7-1障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度),7-2認知症高齢者の日常生活自立度
(7-1)
(7-2)
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