局部麻醉方法–椎管内麻醉.ppt

椎管内麻醉 三峡大学第二临床医学院麻醉学教研室 杨 刚 椎管内麻醉 定义: 将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用； 椎管内麻醉包括： 蛛网膜下腔阻滞(Spinal Anesthesia) 硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia) 骶管阻滞 (Caudal Anesthesia) 椎管解剖与生理 椎管解剖 椎管骨骼结构 椎管外软组织 脊髓及脊神经 椎管内腔和间隙 椎管内生理 蛛网膜下腔生理 硬膜外腔生理 椎管内麻醉的生理 药物的作用部位 阻滞顺序 椎管解剖 — 椎管骨骼结构 脊椎组成 颈椎 cervical 7节 胸椎 thoracic 12节 腰椎 lumbar 5节 骶椎 sacrum 5节 (融合成一块) 尾椎 coccyx 3-4节 椎管解剖 — 椎管骨骼结构 成人脊椎 － 4个弯曲 curves 颈曲、腰曲向前 胸曲、骶曲向后 椎管解剖 — 椎管骨骼结构 脊椎结构 锥体 body 后方的椎弓 棘突 spinous 椎管解剖 —椎管外软组织 三条韧带(由外到内) 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 椎管解剖 — 脊髓及脊神经 脊髓 spinal cord 起自枕骨大孔 (成人)止于第二腰椎 脊神经 － 31对 spinal nerve 颈 8 对 胸 12 对 腰 5 对 骶 5 对 尾 1 对 椎管解剖 -- 椎管内腔和间隙 脊髓由脊膜所包裹 脊膜(由内至外)分为： 软膜 pia mater 蛛网膜 arachnoid mater 硬脊膜 dura mater 硬膜外腔 epidural space 硬脊膜内、外层之间的区域 蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域 椎管内生理 蛛网膜下腔生理 腔内：脑脊液CSF 容量:25-30ml(椎管内) 比重:1.003-1.005 椎管内麻醉的生理 药物的作用部位 脊神经根 spinal nerve root 脊髓表面 阻滞顺序 植物神经 → 感觉神经 → 运动神经 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔麻醉 Spinal Anesthesia 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthesia 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉 Combined spinal-epidural anesthesia ,CSEA 骶管阻滞麻醉 Caudal Anesthesia 蛛网膜下腔麻醉 简称：脊麻 通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞 适应症 下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术 肛门及会阴部手术，如：痔切除术 盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术 下肢手术，如：截肢手术 禁忌症 精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人 严重低血容量、凝血功能异常 穿刺部位存在炎症或感染 中枢神经系统疾病 脊椎外伤或有严重腰背痛病史 病人体位 position 坐位 侧位 穿刺方法 直入法 midline approach 侧入法 para-midline approach 旁正中穿刺法: 蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表 麻醉平面的影响因素 穿刺间隙 药物种类、浓度、剂量及比重 注药速度、针口方向 病人特征 术中并发症 低血压 呼吸抑制 恶心呕吐: ①、平面过高；　 ②、迷走神经亢进； ③、内脏牵拉； ④、辅助用药； 椎管内麻醉期间低血压的处理 机理 :麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 麻醉后低血压的定义 :低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 术中只要血压降至基础值的30%应及时处理 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。 椎管内麻醉与辅助用药 度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统