建置透析安全的医疗环境.doc

台灣腎臟醫學會九十八年度血液透析及腹膜透析評量作業說明_Final_980825 PAGE \* MERGEFORMAT 16 台灣腎臟醫學會九十八年度血液透析及腹膜透析評量作業說明 第一章 病患安全 建置透析病患安全的醫療環境 1.1.1 急救設備 ? 各項設備必須配合透析床數準備充足的數量，有定期盤點且須在有效期限內。 ? 『數量足夠』：依各透析院所之業務量而定量。急救設備及急救藥品有一套或一組在現場，並請院所人員現場示範操作，證明堪用無故障。 ? 透析室分屬不同樓層，各樓層均需有足夠的急救設備及藥品。 1.1.2 透析室周邊設備 ? 以衛生署公佈之醫療院所設置標準，和各縣市衛生主管機關檢驗結果為準，除緊急供電設備和消防安全設備必須合格外，參考2006年衛生署透析室設置標準建議：1. 床尾與牆壁間之距離至少1.2公尺。2. 床邊與鄰床之距離至少一公尺。3. 床邊與牆壁之距離至少0.8公尺。舊有的透析室至少需能讓急救車自由進出。 ? 緊急供電設備：有效檢驗合格證明，包括保養記錄維護證明，可請院所現場示範啟動。 1.2 感染管制作業 1.2.1 感染管制措施–人員 1. 每一透析單位需有醫護人員肝炎之紀錄並造冊 (內容包含： HBsAg、anti-HBsAg、anti-HCV等)，醫護人員可以用口述方式告知單位主管是否曾經接受檢驗，以及檢驗結果。評量委員實地訪視時，請直接詢問醫護人員。 2. 對於檢驗結果為negative之人員，應積極鼓勵施打疫苗。 3. 透析室入門口需有乾洗手設備，護理站也應有腳踏式或感應式洗手設備(希望能連結不斷電系統)。洗手設備需維持功能正常，若功能維護不佳，則視同沒有洗手設備。 4. 透析室需有正確洗手步驟，教導醫護人員及病患家屬正確的洗手習慣。 5. 醫護人員均應接受一次胸部X光片檢查，有異常者必須定期複檢。 1.2.2 感染管制措施–環境 (僅血液透析) 1. 透析機和管路之消毒請參閱5.1.1 「機器維修與消毒」和5.1.2 「RO水處理系統與管路消毒」。 2. 人工腎臟重覆使用需遵循學會之『人工腎臟重覆使用作業指引』， 另請參閱5.1.6 「透析器重複使用之消毒過程」。 3. 緊急沖洗設備：每一層樓均有蓮蓬頭或噴灑之設備即可。 1.2.3 隔離措施 1. C型肝炎透析病患需有分床(透析機)之安排，班與班之間必須徹底消毒。 2. B型肝炎透析病患需分區，可安排於急診區，班與班之間必須徹底消毒。 3. 新收案長期透析病患：須先建立HBsAg、anti-HBsAb、anti-HCV、TB之基本資料，且至少每年例行檢查一次，有異常者應列冊追蹤。Anti-HIV 亦可在告知病人必要性取得其同意後進行檢測。 1.3 危機處理 1.3.1 停水、停電之危機處理–著重當遇長時間停水、停電無法及時恢復時，病患轉介和後續處置流程，「完善之轉介」指由完善之病患轉介SOP流程，以書面紀錄資料呈現即可 (僅血液透析) 1.3.2 天然災害之危機處理–著重病患緊急連絡機制，以書面紀錄資料呈現即可 1.3.3 透析中的病患安全--病患透析中發生問題的處置與流程。院所可以提出3至5項透析病患問題處理的SOP即可。如透析病患發生低血壓時之處置流程 第二章 適當的醫療作業 2.1 透析病歷記載完整性 (項目包含2.1.1 ~2.2.6；2.1.7屬加分項目) 1. 病歷格式應統一，詳細記載及管理，俾能有效地提供必要之醫療資訊 (另請參閱5.2 「病歷管理」相關內容)；透析病患入出院病歷摘要應影印納入透析病歷內；病歷內容需保留之時間長短可依照各院所之自行規定，唯應以能呈現出病患之診斷和治療連貫性為原則。 2. 各委員以抽查病歷方式進行，可分當日透析或前一天透析的病歷 ≦ 800人次之血液透析院所，抽查5本病歷 800人次之血液透析院所，抽查10本病歷 ≦ 100人之腹膜透析院所，抽查5本病歷 100人之腹膜透析院所，抽查10本病歷 3. 院所可呈現電子病歷 2.2 醫療照顧品質 – 受檢資料以前一年度12月份(每月檢測項目)或最接近12月份(限每三個月、每年、或必要時檢測之項目)的結果為基準 2.2.1適當透析指標 Kt/V或Weekly Kt/V結果以Daugirdas公式計算。 血清白蛋白請註明是BCG或 BCP方式測量(詳下補充說明)。 2.2.2貧血處理情況 1. 可檢視是否訂定EPO劑量遞增或遞減之流程，並有定期改變之記錄(可抽樣HD記錄單或病歷得知) 2. Hct 的治療目標值為30~36%，填寫之資料以每月透析前生化檢查室測量值為準，必要時得檢視正式報告。 3. Hct 未達30%，EPO使用量未達每月2萬單位前卽給予輸血，應予扣分。 4. Ferritin 800 ng/mL