新规継続区分.doc

受付番号 平成２９?３０年度　下野市入札参加資格審査申請書 （建　設　工　事） 会　社　名：　　　　　　　　　　　　　　 新規継続区分 １.新規　２.継続 受付番号 業者コード 契約委任 １．有　２.無 様　式　１ 平成２９?３０年度　一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書【建設工事】 実印 使用印 下野市で行なわれる建設工事に係る競争入札に参加したいので関係書類を添えて申請 いたします。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　下野市長　広　瀬　寿　雄　　様 建設業許可番号 － ※　入札?契約の締結?代金の受領?請求等に使用する印鑑 フ　リ　ガ　ナ 商号又は名称 建設業労働災害防止 協会への加入状況 加入している 加入していない 障害者の雇用状況 雇用している 雇用していない 保護観察等対象者雇用状況（別途証明書添付） 雇用している 雇用していない ※　該当する項目に○をつけてください。 【本　店】 郵便番号 　所在地 代表者職名 ＴＥＬ 代表者氏名 ＦＡＸ （下野市との契約締結権を委任される場合のみ記入） 【支店等】 郵便番号 【申請内容の確認先】 支店等名称 担当所属部署 所在地 担当者職氏名 支店長等職名 ＴＥＬ ＴＥＬ 支店長等氏名 ＦＡＸ ＦＡＸ ※　支店等により登録を希望する場合には、支店等の許可業種の確認をするため「建設業許可申請書　営業所一覧表」を添付すること。 様　式　２ 【業種コード表】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【有資格者等その他の事項】 01 土木一式 07 屋根 13 舗　　　装 19 内装仕上 25 建具 02 建築一式 08 電気 14 しゅんせつ 20 機械器具設置 26 水道施設 03 大工 09 管 15 板金 21 熱絶縁 27 消防施設 04 左官 10 ???????? 16 ガラス 22 電気通信 28 清掃施設 05 とび?土工 11 鋼構造物 17 塗装 23 造園 29 解体 06 石 12 鉄筋 18 防水 24 さく井 建設業従事職員数 人 技術職員数合計 人 監理技術者数 人 資本金 千円 自己資本金 千円 営業年数 年 ※「草刈?側溝清掃等」については、別途「役務」で申請してください。　　　　　　　　　　　　　　※　経営規模等評価結果通知書より記入してください。 【入札参加を希望する建設工事の種別】※希望できる業種は、７業種以内 経営事項審査の審査基準日 平成　　　年　　　月　　　日 入札参加希望業種 許　　可　　区　　分 総合 評定値 （Ｐ） 営業所専任技術者名 完　成　工　事　高 技　術　職　員　数 ???? 業　　種　　名 一般? 特定区分 許可年月日 審査対象 営業年度　前年 審査対象 営業年度 １　級 ２　級 その他 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 平成　　年　　月　　日 千円 千円 人 人 人 完　　成　　工　　事　　高　　合　　計 千円 千円 人 人 人 ※　経営規模等評価を受けていない業種は希望することはできません。「許可区分」の「許可年月日」については建設業の許可通知書より記入してください。 ※　市外事業者で、入札?契約締結等の権限を委任する場合には、受任営業所で有している許可業種以外の業種については、事業者として許可を有していても希望することはできません。 様　式　３ 障害者の雇用状況について 平成　　　年　　　月　　　日 下野市長　広　瀬　寿　雄　　様 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 障害者の雇用状況については、下記のとおり相違ありません。 記 １．申　請　業　種　（該当する欄に○をつける） 申　　請　　業　　種 該当 建　設　工　事 測量?建設コンサルタント?役務の提供 物　　　　　品 ２．雇用している障害者の人数 　　　　　人 ※　障害者の雇用の促進に関する法律で、障害者の雇用が