栗东市景観条例.docVIP

様式第３号（第６条、第１１条関係） (第１面) 　　　　　　　　　　　　許　可 屋外広告物　　変　更　許　可　申請書　　 継　続　許　可 年　　月　　日　申請者住所 (法人にあては、その主たる事務所の所在地)　　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印 (法人にあては、その名称び代表者の氏名)　電話(　　)　　―　　　　 滋賀県屋外広告物条例 第10条 第15条第　項 の規定により、次のとおり申請します。 　種類 直接該当しない場合は、最も類似したものを選ぶこと。 (　)自家用(　)管理用(　)非自家用 (　)その他［　　　　　　　　　　　　　　］ (　)屋上(　)壁面(　)突出(　)野立 (　)案内図板等(　)禁止物件添加 (　)広告板(　)広告塔(　)立看板(　)広告旗(　)はり紙(　)はり札(　)電柱等(　)アーチ(　)広告幕(　)アドバルーン(　)ぼんぼり 　規模び数地上高 縦 横 面数 面積 数量 m m m 面 個 　主要な材料 (　)金属［　　　　　］(　)木(　)プラスチック(　)そ［　　　　］ 　表示(設置)期　　年　　月　　日　年　　月　　日(　　年?月間) 　建築基準法による工作物の確認 (　)不要(　)有(　)申請中 (　)未申請 　道路法による道路の占用の許可 (　)不要(　)有(　)申請中 (　)未申請 道路交通法による道路の使用の許可 (　)不要(　)有(　)申請中 (　)未申請 　表示(設置)に係る場所(区域) 市 条例上の地域区分 (　)禁止地域(　)許可地域 土地(物件)の所有者等の承諾(　)不要(　)有 (　)中 ９　都市計画法で定める地域地区の区分 (　)第1種(第2種)低層住居専用地域／第1種(第2種)中高層住居専用地域／第1種(第2種)住居地域／準住居地域 (　)近隣商業／商業地域　(　)準工業／工業／工業専用地域(　)風致地区 10　景観類型の区分 (　)森林景観?田園景観　(　)河川景観　　　　　(　)歴史街道景観 (　)市街地景観　　　　　(　)工場地景観　　　　(　)にぎわい景観 (　)にぎわい交流景観　　(　)幹線道路景観　　　(　)都心風格軸 (　)景観形成推進地域外　(　)景観形成推進地域内（　　　　　　　　　　地域） 11　管理者 住所氏名 印　電話( 　　)　　―　　　　 資格等 (　)登録試験機関の試験合格者(　)講習会修了者(　)職業訓練指導員免許所持者(　)技能検定合格者(　)職業訓練修了者(　)不要 1　工事施工者 住所氏名 電話(　 　)―　　　　 屋外広告業の登録番号等 　年　月　日滋賀県屋外広告業登録第　　号 　受付欄 手数 ※決裁 ※決裁課員 担当者 　 円 　 　 　 許可条件 ※許可番号 (第２面) 13 　 　　　 写真ちう付欄 　 14　許可番号等 　新規の許可申請にあては、記入する必要はありません。 許可番号 　年　 月　 日　指令　第　　号 表示(設置)期間 年　 月　 日　 年　 月　 日(　年?月間) (第３面) 栗東市長　　　　　　　　　　　様 届出者　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　 　　電話番号　 代理人　住　　所　〒 　　 　　氏　　名　　 　 　　電話番号　 　栗東市景観条例第２２条第３項及び栗東市景観条例施行規則第１２条の規定により、次のとおり届け出ます。 工夫や配慮した 事項 敷地内に おける位置 規模 形態?意匠 色彩 素材 注１　該当する□にレを記入してください。 　２　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。 ※届出受付日 年　　月　　日 ※届出番号 (第４面) 屋上広告物 表示面積 （縦） （横） 　（面数） （合計面積） 　　　　ｍ×　　　　ｍ×　　　面　＝　　　　㎡ 水平投影面積 ㎡ 立面積 ㎡ 建築物の 基準階高 ｍ　 最高高さ　　　　　　　　　　ｍ 塔屋を含む最高高さ　　　　　ｍ 光源の点滅 □ あり □ なし 点滅部分の 面積 　　　　　　　㎡ 素材 □ 金属（　　　　　　　　　）　　□ 木　　 □ プラスティック　　　　　　　 □ その他（　　　　　　　　） 掲出物件の色彩 ※ (色彩見本貼付欄) その他 配慮した事項 壁面広告物 表示面積 （縦） （横） 　（面数） （合計面積） 　　　　ｍ×　　　　ｍ×　　　面　＝　　　　㎡ 表示される 壁面の面積 ㎡ 光源の点滅 □ あり □ なし