血清输入申请表.doc

行政院農業委員會動植物防疫檢疫局 血 清 輸 入 申 請 表 1.申請輸入者 機構名稱：(學校/系所/公司/中心/院) 負責人職稱、姓名：(應與機構名稱對應，如：校長/系主任/所長/董事長/主任/院長) 住址： 申請人職稱、姓名：  電話： e-mail： 聯絡人職稱、姓名： 電話： 傳真： e-mail： 申請日期： 年 月 日 2.寄件者 機構名稱： 住址： 聯絡人： 電話： e-mail： 3.代理輸入者 機構名稱： 聯絡人： 住址： 電話： 傳真： e-mail： 4.物品運送方式  空運 □ 海運 □ 郵遞 □ 其他： 5.預定入境機場/港口 6.請說明申請輸入血清 6.1來源 (動物別) 8.其他特性補充說明:  6.2 輸入數量 (幾毫升/ 幾瓶.管) 6.3製造國家 (血清加工廠國家) 6.4 血清加工廠地址 6.5 來源國家 (血液來源國家及途經國家) 6.6 生物安全等級 6.7 請說明是否有符合該生物安全 等級的操作和保管設備 6.8 是否為人畜共通傳染病? 是 □ 否 □ 6.9 是否為對動物有致病性? 是 □ 否 □ 6.10 來源動物是否曾接種病原體? 是 □ 否 □ 6.11 來源動物接種過何種病原體? (填寫英文全名--屬名+種名) 6.12 輸入前處理方式、保存形式 (有無過濾?/ 加瑪射線照射?/ 冷藏?/ 冷凍?/ …) 7.請說明輸入使用計劃 7.1 目的： 7.2 估計使用頻率/量： 7.3 估計實驗/試驗完成日期： 7.4 若此預定進行動物試驗，請列出動物種類： 7.5 請簡列出實驗/試驗計劃內容及使用方式： 7.6 實驗期間操作及保管的設備和相關生物安全措施： 7.7最後的處置方式： 【備註】上述第6~7欄各項資料、均可檢附參考文獻補充說明。 申請表及聲明書所填寫之申請人、機構及負責人應一致。 日期/date： 1 血清輸入第2頁