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非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗进展 沧州市中心医院心内一科 颜利求 定义 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ，包括不稳定型心绞痛（unstable angina,UA）、急性心肌梗死（ST段抬高和非ST段抬高）和缺血性心脏病猝死。 急性冠脉综合征的分类 非ST段抬高型（NSTE-ACS） 不稳定心绞痛（CK-MB2倍） 急性非ST段抬高心肌梗死（CK- MB2倍） ST段抬高型（STE-ACS） 急性ST段抬高心肌梗死 ACS共同点： 不稳定斑块破裂、继发血栓形成 STEACS与NSTEACS的区别 STEACS STEACS ①血栓类型 红色血栓 白色血栓 ②主要成分 纤维蛋白 血小板 ③责任血管 完全闭塞 非完全闭塞 ④治疗策略 尽早开通IRA 抗栓治疗为基础 ⑤ 溶栓 有指征的可溶 溶栓禁忌 NSTEAMI为什么溶栓反而增加病死率？ 溶解的血栓释放活性凝血酶，同时暴露的新的血栓表面也能激活血小板和凝血酶→凝血功能亢进； 对于血管已十分狭窄或近似闭塞的NSTEMI患者，溶栓剂所导致的短暂凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生完全闭塞致STEMI→“抗栓药物的致栓作用”； NSTE-ACS是否需要行急诊PCI？ ESC关于NSTE-ACS指南（2007）： 对于有创检查和血管重建的推荐： 对于持续的心绞痛或是再发的心绞痛，伴有ST段动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者，推荐行急诊冠脉造影(I-C )； 对于中高危患者，推荐早期(72小时)冠造后行血管重建（PCI或CABG ）(I-A)； 对于非中高危患者不推荐常规行有创检查(III-C )，可以行诱导心肌缺血的无创检查(I-C )； 不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行PCI(III-C )； 严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性，权衡后来选择植入支架的类型（BMS或DES ）(I-C )； NSTE-ACS的危险分层： NSTE-AMI的危险分层： 低危险组：无合并症、血流动力学稳定、 不伴有反复缺血发作的患者； 中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。 ① 不伴有心电图改变或 ST段压低 ≤1mm ； ②ST 段压低＞ 1mm ； 高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压； 根据不同的 ACS 类型和不同的危险分层采取不同的干预策略： 低危者急性期可行内科保守药物治疗，择期行冠脉造影或 PCI ; 高、中危者在积极药物治疗（抗栓）基础上急诊行冠脉造影和 PCI。 危险分层—UA 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST压低 cTnI 低危组 初发劳力型 20min 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 无静止发作 含硝酸甘 油有效 危险分层—UA 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 中危组 亚急性静息 ⊿ 20min 无 ≧1mm ≧ 01ug/L 心绞痛 梗死后心绞痛