亚临床甲状腺疾病：治还是不治？概要.ppt

反对治疗的主要论点 5．? 需要大量的研究来明确这种疾病的重要性及相关的危险性以及长期治疗的益处。 6．? 亚临床甲状腺疾病非常普遍，对如此普遍的功能紊乱，在治疗合法化之前应由充分的证据证明治疗的必要性。 有关亚临床甲亢和甲减的论点很多是相似的。 即使外周甲状腺激素值在实验室参考范围内，变化的血清TSH也标示着甲状腺功能的异常，这点已经明确。 当患者群与健康对照组相比较时，或者通过治疗使血清TSH正常化前后测定血清甲状腺激素相比较，T4和T3的平均浓度有明显改变。 血清甲状腺激素浓度的变化范围明显小于实验室参考范围。 因此，在实验室参考范围内，个体的T3和T4浓度数值从正常变化到异常有很大的空间。 甲状腺功能衰退从亚临床到明显状态（T4或T3值超出参考范围）的进展时间在不同个体之间相差很大，要依据每个人正常的T4和T3水平在实验室参考范围内的高低。 血清TSH对于甲状腺功能的改变比血清T4更敏感（10倍）。 因此，TSH偏离参考值范围比T4或T3更早，并且能显示出亚临床甲状腺疾病属于哪种类型。 轻度甲状腺疾病的临床结果 轻到中度的异常甲状腺激素水平（对于个体而言）能显示出外周甲状腺激素效应的小的改变。 从本质上讲，亚临床甲状腺疾病同明显甲状腺疾病没有什么不同，而是相对轻微些。因而临床表现也一样，只是程度要轻些。 仔细监测心功能发现亚临床甲亢和甲减患者都可有心功能的异常，经过治疗后可以逆转。 一个非对照性研究显示亚临床甲减病人眼内压升高的发病率高，经过治疗可以恢复。 甲状腺激素另一个重要作用是影响大脑和神经肌肉功能。 在一个单盲的安慰剂对照研究中Jaeschke 等通过15个（对照组16个）老年受试者服用T4超过6个月，使平均血清TSH从12.1减少到4.1mU/l.。 在这个研究中应用了很多调查表和认知功能测验，结果认为治疗有效，但是综合的记忆心理测量评分，只有统计学上的意义（p=0.01）。 这种改进相当于在一个IQ测试中8.7的分的差距。 那些赞成中-老年亚临床甲减患者观察等待的作者认为其中的意义有限。 我们的观点是观察等待应该由已知病情的患者自己决定而不是由医生和保健系统决定。 同亚临床甲状腺疾病有关的长期危险因素 亚临床甲减的一个主要问题是发生动脉粥样硬化的危险。 亚临床甲减常伴有血清中致动脉粥样硬化的脂质的改变，应用T4替代后，致动脉粥样硬化的脂质会有小的改变，包括血清总胆固醇小量减少（0.2-0.4mmol）和LDL-胆固醇的下降。 目前尚无大群体的干预研究表明替代治疗对心血管性疾病和死亡率的影响。 在Whickham 20年的随访研究中没有发现心血管疾病和亚临床甲减之间的显著联系。 另一方面，最近荷兰对一组老年妇女的研究中，发现亚临床甲减所并发的心肌梗塞的发病率与其他已知的危险因素相同，比如：高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病。 亚临床甲亢的主要问题在于它是造成心房纤颤和骨质疏松症的长期危险因素。 Framingham 数据分析表明，在血清TSH0.1mU/l的参加者中，心房纤颤的发生增加了3倍。 甲状腺激素促进骨转换，很多研究都评估了亚临床甲亢和骨质疏松之间的联系。 一个服用T4使TSH长期受抑制的变位分析没有发现对绝经前妇女的骨质有影响，而对绝经期后的妇女每年额外有0.91%的骨质丢失。 两个有对照的干预性研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢经治疗可以减少骨中矿物质的丢失，而未经治疗的，每年有2%左右骨中的矿物质丢失。 有证据显示血清TSH0.1mU/l的亚临床甲亢对病人能产生有害作用。临界值的TSH（0.1-0.4mU/l）则否 亚临床甲减的治疗 甲状腺激素替代疗法可以直接依照治疗明显甲减的规则,可以通过调整T4的剂量使血清TSH正常化。 TSH参考值的范围根据测定方法和相关人群可能有所不同。 在丹麦的人口调查中，既往无甲状腺疾病史、超声和TPO-Ab检测正常的人群，95%的参考范围是0.4-3.6mU/l。 通常实验室参考范围较大，常取4或5mU/l为上限，大于此值可诊断亚临床甲减。 在治疗期间T4经小剂量的调整，把TSH稳定在0.8-2.5mU/l之间，以后每年对甲状腺功能进行调控，得到终身控制。 亚临床甲亢的治疗 对于有多结节甲状腺肿和单个热腺瘤的患者，应选择放射性碘治疗。 但合并症的危急性比用T4治疗亚临床甲减高。 放射性碘治疗5年后有10-20%左右的患者发展为甲减，由于TSH受体自身免疫被激活，1-2%的病人可发展为Graves病。 放射性碘治疗甲状腺肿的一个好处是能使甲状腺缩小（过1-2年后缩小50%左右）。 如果给予低剂量的抗甲状腺药物，则必须坚持终身使用。 结论 亚临床甲减和亚临床甲亢是没有明确定义的功能性异常，但轻到中度甲状腺功能衰退或功能亢进和明显甲状腺