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日期患儿月龄(多大)
上海交通大学医学院耳科学研究所 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海市儿童听觉障碍诊治中心 上海新华医院听力中心 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海交通大学医学院耳科学研究所 插入鼓膜图片 疑难及典型病例 模板 基本情况(可附照片) 姓名: 性别: 出生日期(月龄): 出生体重(g): 出生时情况:足月剖腹产/早产,有无缺氧及窒息黄疸等情况 其他情况: 家族史:无特殊 病史(第一次就诊情况) 现病史: 既往史:初筛+复筛情况,及其它情况 其它病史:无 言语发育及听声情况: 体格检查 双侧耳廓及外耳道有无畸形 鼓膜情况: 有无其他综合征: 辅助检查 第一次就诊情况: 日期: 患儿月龄(多大): 检查单位: 声导抗 请在此空白处附声导抗图形 辅助检查 第一次就诊情况: 日期: 患儿月龄(多大): 检查单位: 行为测听或其它 请在此空白处附相关报告图形(如果有) 辅助检查 第一次就诊情况: 日期: 患儿月龄(多大): 检查单位: ABR测试报告、tb-ABR 请在此空白处附相关报告图形,有多张图,请往后添加幻灯,将图附上 辅助检查 第一次就诊情况: 日期: 患儿月龄(多大): 检查单位: 其它报告:OAE或ASSR等 请在此空白处附相关报告图形 辅助检查 第一次就诊情况: 日期: 患儿月龄(多大): 检查单位: 其它报告:可文字描述 有影像学,请在此附影像学片子 如有多次就诊、或听力复查资料、或追踪情况,请尽可能按上述要求提供全面的资料 第一次 第二次 第三次 。。。。。。。。。 处置情况 既往处置情况 疑惑 问题 难点 ——接诊医生的意见及建议 希望得到的帮助 诊断的困难点? 疑惑是什么? 可能考虑的诊断? 如何处置?或处置建议?难点? 患者及家属的困惑、顾虑等情况? 其他 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海交通大学医学院耳科学研究所 插入鼓膜图片 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科
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