- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
残疾人辅助器具组合适配评估表-上海市残疾人联合会
上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表
姓名 性别:□男□女 出生年月 残疾类别
残疾人证号 身份证号 邮编
残疾程度:□一级 □二级 □三级 □四级 联系电话
户籍所在地
居住地址
经济状况:□低保 □低收入 □普通 重残无业人员:□是 □否
视力残疾
1、视力状况(附测试表):
2、致残原因 □先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病
□白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其他
肢体残疾
一、障碍类别
□肢体障碍:□上肢 □下肢 □躯干 □四肢
□智能障碍:□轻度 □中度 □重度
二、致残原因
□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其他神经疾病
□先天性足部变形 □下肢骨折 □关节炎 □糖尿病 □周边血管疾病
其他
三、躯体功能
1、意识
□清楚可以配合指令 □清楚不可以配合指令 □嗜睡 □昏迷
2、肌力、肌张力异常
肩部肌力: 降低□级 升高□
上肢:
肌力 肌张力升高 肌力 肌张力升高
□左:屈肘 □级 □ ; □右:屈肘 □级 □
伸肘 □级 □ ; 伸肘 □级 □
屈腕 □级 □ ; 屈腕 □级 □
伸腕 □级 □ ; 伸腕 □级 □
手指伸指 □级 □ ; 手指伸指 □级 □
手指屈指 □级 □ ; 手指屈指 □级 □
下肢
□左:伸髋 □级 □ ; □右:伸髋 □级 □
屈髋 □级 □ ; 屈髋 □级 □
髋外展 □级 □ ; 髋外展 □级 □
伸膝 □级 □ ; 伸膝 □级 □
屈膝 □级 □ ; 屈膝 □级 □
踝背伸 □级 □ ; 踝背伸 □级 □
3、关节活动度异常
左 右
肩关节 □无 □受限 □无 □受限
肘关节 □无 □受限 □无 □受限
腕关节 □无 □受限 □无 □受限
指关节 □无 □受限 □无 □受限
髋关节 □无 □受限 □无 □受限
膝关节 □无 □受限 □无 □受限
踝关节 □无 □受限 □无 □受限
□骨盆倾斜 □左□右
□脊柱形状正常□脊柱侧弯 □脊柱前凸 □脊柱后弯 □长短腿
□足内翻 □马蹄内翻足 □马蹄外翻足
4、控制能力
□颈部控制能力正常 □颈部控制能力缺损 □颈部控制能力丧失
□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制
□手功能正常 □手不能抓握 □手抓握能力减弱
5、二便功能
□排尿功能正常 □留置导尿 □尿失禁( □次/每天,□使用尿不湿/□外置集尿袋)
□排便功能正常 □使用药物 □大便失禁(□次/周或□使用尿不湿)
□无褥疮潜在危机 □有褥疮潜在危机 □已发褥疮
四、日常生活活动能力
翻身能力
□能独自改变睡姿 □需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿
坐位能力
□可独立 □有靠坐位 □不能坐位
转移能力(床到轮椅或轮椅到床)
□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖
盥洗能力(刷牙、洗脸)
□可自理 □需要辅器协助
文档评论(0)