沂水泰邦单采血浆站执业验收申请表-山东卫生监督网.docVIP

受理编号：鲁卫单采申字[ ]第 号 受理日期： 年 月 日 单采血浆站执业验收申请表 申 请 单 位： 负责人（签字）： 填 表 日 期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 提交材料的要求： 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 3、表内空格若不够，可附加页，需说明清楚。 4、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效,法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。 5、所有材料一式两份，复印件必须与原件一致并清晰，逐页加盖公章，公章必须与单位名称一致。 一、设置浆站的血液制品生产单位基本情况 血液制品单位名称 单位地址 邮编 联 系 人 电话 传真 法人姓名 性别 电话 学 历 年龄 手机 生物制品企业基本情况 性 质 (在选项内打√) 国有 企业 私人 企业 股份 企业 其他（填写企业具体性质） 是否卫生部 定点生产疫苗 是□ 否□ 年采购血浆量（吨） 工商登记 注册证 年产值（万元） 主要产品名称 投入浆站资金 （万元） 准备投入金额 已经投入 金额 投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等） 其他投资企业投入浆站资金 （万元） 企业名称 法人代表姓名 准备投入金额 已经投入 金额 投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等） 是否通过食品药品监督管理局GMP认证(提供相关证件) 是□ 否□ 二、单采血浆站基本情况 单采血浆站名称 建站日期 年 月 日 卫生机构（组织）分类与代码 组织机构代码 业务项目 拟划定采浆区域 血浆供应对象 通 讯 地 址 市 县（市、区） 街道 电子邮箱 邮政编码 联系人 电话 传真 法 定 代 表 人 姓 名 性别 主 要 负 责 人 姓 名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业； 职 务 职称 职 务 职称 最高学历 最高学历 身份证号 身份证号 从事采供血工作年限 从事采供血工作年限 上岗证类别 上岗证类别 占地面积 m2 建筑面积 m2 其中业务用房面积 m2 固定资产 万元 备 注： 三、浆站人员情况 1、站领导班子人员情况 姓名 职务 性别 年龄 学历 专业 职称 岗位证 类 别 2、关键岗位工作人员资质情况 岗位 人数 中专毕业 以上人数 初级以上 职称 持证上 岗人数 备 注 血源管理岗 体检医生岗 采血护士岗 化验检测岗 冰库管理岗 质量管理岗 业务管理岗 财务岗 信息管理岗 档案管理岗 3、人员概况（人） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 中级以上 卫技人员数 执证上岗人数 Ⅴ类 Ⅵ类 新聘人员 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 持注册医(护) 师证人数 持证上岗人数 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 其他技术人员 高 级 副高级 中 级 初 级 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他人员 2 注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。 四、浆站科室设置 科