老年人中医药健康管理服务记录表2014讲课.doc

小屯村65岁及以上老年人中医服务记录表 姓名 年龄： 岁 编号：□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 (24BMI＜25) 3 (25BMI＜26) 4 （26BMI＜28） 5 (BMI28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次 2 一年感冒2-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 几乎每月都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1 从来没有 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5 每次遇到上述原因都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围80cm，相当于2.4尺 2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺 4 (腹围91-105cm，2.71-3.15尺 5 （腹围105cm3.15尺 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 体质类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质 体质辨识 各条目得分相加11分各条目得分相加9～10分各条目得分相加8分1．得分 2．是 3．倾向是各条目得分相加11分各条目得分相加9～10分各条目得分相加8分1．得分 2．是 3．倾向是 各条目得分相加11分各条目得分相加9～10分各条目得分相加8分1．得分 2．是 3．倾向是 各条目得分相加11分各条目得分相加9～10分各条目得分相加8分1．得分 2．是 3．倾向是 各条目得分