核心条款梳理学习通知课案.doc

等级医院评审核心条款学习梳理通知 各核心条款督导科室： 现转发《医院评审标准核心条款操作指南》电子扫描版，请对照《三级综合医院评审标准实施细则（河北省2013版）》学习梳理本科室督导的核心条款。 请准确理解条款、把握关键要素，学习本书的内审追踪方法，补充前期工作中不足之处，调整自审思路，完善迎审资料。 将对核心条款的新思路和工作计划向本部门主管院长汇报。 附表：2014年9月总医院自审核心条款完成状况。 三甲办公室 2015年2月2日  评审标准 督导科室 内审结果 简要说明 1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负 责。（★） 医务科★ B 有对口支援工作计划、实施、奖励、与晋升挂钩；主管部门有监管；受援医院整体进步未达标 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） 安全科 医务科★ C 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★） 安全科★ D C：有灾害脆弱性分析；报告缺少分析过程，只有易损结论，缺乏说服力。A：有院级、科室风险识别；培训不足，科室不能准确识别风险。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 安全科 医务科★ A C：有相关预案B：需要加强各岗位知晓A：有更新修订 2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊， 落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 急诊科★ D 有年轻毕业三年以内的护士分诊； 2.3.2.2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 急诊科★ C 缺乏重点病种的总结、分析、反馈及持续改进措施。 2.6.1.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 质控办★ D 急诊病历的气管插管、病危重告知书病情交代内容简单，医疗风险告知不清。 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 医务科★ D 正在启动投诉办公室 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。（★） 医务科★ B 有制度、处置流程；聘请专业律师；开展多项培训；定期通报纠纷 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 护理部医务科★ C B.欠缺职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，改进措施。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 医务科★ C B.欠缺职能部门督导检查等 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 医务科★ C B.信息系统需要跟进，识别危急值，并有语音、警报 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 医务科★ C 有报告制度与流程、培训、上报途径 4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 医务科★ C 授权管理不完善：部分科室授权标准、病历资料 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理（★） 医务科★ D 4.5.7.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 质控办 B 目前我院平均住院日？？ 4.5.7.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（） 医务科 B 有超过30天住院患者的监管，缺乏持续改进数据 4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（） 质控办 D 目前无手术质量管理的数据库，部分工作在落实，但无法实现信息化统计 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 医务科 D 对“非计划再次手术”无信息化统计，未与医师资格评价、再授权进行挂钩 4.7.5.1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（） 麻醉科 D 未建设麻醉复苏室 4.7.5.2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（） 麻醉科 C 全麻患者在手术间进行复苏，符合转出标准后返回病房 4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（） 医务科 D 急会诊超过10分钟 4.9.1.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（） 重症医学科 D （1）